【人民好医声】四大科室通力合作只为保住他的“发言”权

54岁的周先生5年前曾做过一次甲状腺癌根治术,肿瘤切除术后没有正规复查。今年4月份,癌症卷土重来,这次周先生的病情更加凶险。

在今年4月底,周先生无意间发现自己左边的脖子上鼓起一个包,身体也出现了明显的不适。周先生说,当时就是吃东西吃不下去,觉得吞咽困难,右边脖子疼,头也疼,晚上疼的睡不好。

联想到自己的癌症史,周先生马上到当地医院做了检查。在当地医院检查后给出的结果是“有甲状腺癌术后复发可能”,这让周大爷的心一下子沉了下去。

甲状腺位于颈部前下方,这是人体的一条“交通要道”食管、气管都在这里,而且密布着无数重要的神经和血管。周先生已经做过一次甲状腺肿瘤切除,部分器官遭受了不同程度的损伤,如果要再次进行手术就要面临重重危险。当地医院医疗条件有限,医生建议他到大一点的三甲医院进行治疗。

经过多方辗转,5月25日,周先生来到中国科学院大学重庆医院(重庆市人民医院)挂号检查。住院检查的结果并不乐观:肿瘤已经侵犯气管、食管及颈总动脉等重要组织结构。

耳鼻咽喉头颈外科的主治医师廖修富详细介绍了周先生的情况:“患者行颈部增强CT后提示甲状腺癌复发可能,与周围组织明显粘连,右侧颈总动脉、颈内静脉、食道、气管均有明显受累表现,更严重的是病变向下累及头臂干及锁骨下动脉起始部”。

颈总动脉是头颈部的主要动脉干,一旦破裂,大量血液就会喷涌而出,威胁患者生命。周先生颈总动脉完全被包绕,切除受累的颈总动脉可能性大,切除后重建颈总动脉为首选,达到提高患者的生存机率及往后的生活质量的目的。而受到癌细胞侵犯的食管和气管,可能会影响患者的进食及呼吸。周先生虽然声音嘶哑,但部分喉功能还在,手术尽可能保留说进食、说话功能。抱着这一目标,头颈团队邀请心血管外科和麻醉科专家共同会诊。

经过各科专家的详细探讨,制定了详细的手术方案。李忠万副主任医师说:“因为手术风险及难度比较大,为了保证手术安全,在手术前我们与相关科室进行了共同会诊,针对手术中可能出现的问题,制定解决方案。考虑患者头臂干、颈总动脉及锁骨下动脉受累,而且颈总动脉完全被包绕,肿瘤完整剥离的可能性比较低,受累的颈总动脉切除后首选重建,也需要作好术中及术后大出血结扎的准备,术前进行颈总动脉球囊阻塞试验评估,术中请心血管外科的专家会协助我科进行手术治疗。麻醉科会诊后认为患者肿瘤侵犯气管,局部狭窄,有可能无法顺利气管插管,麻醉时需使用可视喉镜下小号气管导管插管,做好紧急气管切开插管等准备。并针对肿瘤累及气管、食管切除后,可能出现的不同缺损准备多种修复手段进行讨论”。

6月5日上午9:30分,在心血管外科和麻醉科的支持下,李忠万副主任医师领衔的头颈外科团队为周先生在全身麻醉下行甲状腺癌扩大根治+气管重建+气管造瘘+食管重建+颈总动脉重建+左侧喉返神经解剖+胸大肌皮瓣修复术。手术复杂,风险大,难度高,手术耗时较长,多学科团队密切合作。

在手术中发现周先生的颈总动脉起始处血管受到肿瘤侵蚀,无法完整剥离,医生只好切除受累的颈总动脉,并请心脏血管外科吴洪坤主任医师进行血管重建。处理完这一难题后,手术又面临着新的挑战。

“探查气管及食管的时候发现病人气管第1到第8受侵犯,食道右侧受累及,所以当时手术的时候我们把收到侵犯的部位进行了切除。”一边回忆一边为我们讲解手术过程,“切除肿瘤组织以后,第1到第8气管软骨环缺损,右侧第9环软骨部分缺损,食道也部分缺损。切除后的气管、食管如何重建?考虑患者气管累及的范围太长,无法端端吻合,食管缺损直接缝合可能造成术后狭窄进食困难,而且修复后还需要尽量防止食管及气管瘘对重建颈总动脉的影响。”

在手术中,医生制作一个胸大肌皮瓣(带蒂肌皮瓣一蒂双瓣),取其中一部分皮瓣用于修复气管缺损,利用另外剩余皮瓣修复了食道缺损,并用肌蒂覆盖保护重建的大血管,最后完成在颈部进行气管造瘘,既解决了患者呼吸及说话功能,又不影响患者进食功能。

手术虽然困难重重,但是在治疗团队的共同努力下还是顺利完成了。术后转入ICU，在精心护理下，周先生恢复的很快。

手术前周先生还有过一些担心,害怕自己做完手术后就没办法说话了,但是这种担心并没发生。手术后周先生无并发症,身体恢复的很快。术后半月,已经能够正常进食半流质饮食,并且能够跟正常人交流。

截至发稿,周先生已经顺利出院,嗓音也已经恢复到手术前的情况,几乎不会影响到正常生活。说起此次手术,李劲松副主任医师表示:这次手术主要的难点患者为再次手术,病变范围广,累及重要器官(右侧颈总动脉、头臂干、锁骨下动脉、颈内静脉、食道、气管),麻醉风险大,担心患者术后食管、气管缺损修复及颈动脉重建后面临感染的问题。好在我们医院有着优秀的MDT团队及成熟的诊疗体系,确保患者能够顺利完成手术,恢复健康出院。

虽然甲状腺乳头状癌治疗效果佳,预后好,但术后定期随访不可忽视,有助于及时发现甲状腺癌复发病灶,及时发现、及时治疗仍有完全治愈的机会。耳鼻咽喉头颈外科自1929建科至今,经过一代代专家发努力,头颈外科的能熟练地完成喉癌、下咽的多种手术切除及功能保全术,上颌窦癌的上颌骨全及次全切除术及上颌骨重建术、甲状腺癌多种术式切除及气管袖状切除气管功能重建术;能熟练地运用游离、带蒂多种肌皮瓣术后缺损的修补及功能重建等一系列高难度手术已经成为科室特色手术,技术实力处于西南地区领先地位。