主诉：哮喘病史多年，因接触花粉后突发喘息、气促伴咳嗽
诊断：哮喘急性发作
Rp：
0.9% 氯化钠注射液（10 mL）*2 支
Sig：10 mL 雾化吸入 2/日
吸入用布地奈德混悬液（1 mg/2 mL）*2 支
Sig：1 mg 雾化吸入 2/日
吸入用复方异丙托溴铵溶液（2.5 mL）*2 支
Sig：2.5 mL 雾化吸入 2/日
吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（2.5 mL:5 mg）*2 支
Sig：2.5 mL 雾化吸入 2/日
这个处方错在哪？
1 错误解析
复方异丙托溴铵不能联用沙丁胺醇？
组分分析：复方异丙托溴铵活性成份为异丙托溴铵和沙丁胺醇，其分别作用于肺部 M 受体和 β2 受体，发挥支气管扩张作用。吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（2.5 mL：5 mg）为 β2 受体激动剂的单一制剂。两种药物具有相同有效成分沙丁胺醇。
不良反应增加：过量的 β2 受体激动剂兴奋平滑肌的同时也对心脏 β1 受体产生一定的刺激，易造成心动过速与心律失常；沙丁胺醇激动 β2 受体胡促进钾离子向细胞内转移，过量使用可致低钾血症，增加心律失常风险。除了心脏毒性，还包括手抖、肌无力以及血糖和乳酸水平升高等。
矛盾性支气管痉挛：过量 β2 受体激动剂可诱导平滑肌 β2 受体脱敏，甚至反向收缩支气管，加重呼吸困难 [1]，这在《中国支气管哮喘防治指南》[2]中有所强调，反复使用 SABA 可能掩盖气道炎症紧张，并导致「反常支气管痉挛」。
因此，该处方开具吸入用复方异丙托溴铵溶液联合使用吸入用硫酸沙丁胺醇溶液属于重复用药处方 [3]，联合使用会增加沙丁胺醇药物的不良反应发生风险。
临床争议：从复方异丙托溴铵组分含量上看，有临床医生会认为该复方制剂中异丙托溴铵剂量是足够的，但是沙丁胺醇剂量只有单一制剂的半量，认为不足。因此，医生根据患者临床症状，在使用复方制剂后疗效不佳，加用单一制剂的沙丁胺醇貌似是合理的解释。
但从药物的合理性使用和不良反应管理上看，这种药物的联合使用是不合理的。除了兼顾患者的实际情况，也要遵守药物使用的科学性。如果患者在使用复方异丙托溴铵说明书指出的最大剂量后，患者仍呼吸困难，那应该重新分析患者呼吸困难原因，而不是盲目加用沙丁胺醇。
对于需要 SABA 联用 SAMA 治疗年长儿童哮喘时，如果使用复方异丙托溴铵溶液，沙丁胺醇剂量可能不足，必要时可酌情补充沙丁胺醇 [4]。对于患有心律失常、冠心病的老年患者，更应该严格控制沙丁胺醇用量 [5]，不建议在复方异丙托溴铵使用基础上额外补充沙丁胺醇。
2 药物揭秘
复方异丙托溴铵的成分与作用机制
复方异丙托溴铵是一种复方制剂，含异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇。异丙托溴铵是一种抗胆碱能药物，能抑制乙酰胆碱与支气管平滑肌上的 M 受体结合，从而松弛支气管平滑肌；硫酸沙丁胺醇则是一种 β2 受体激动剂，可以激活气道平滑肌细胞膜上的 β2 受体，增加细胞内环磷酸腺苷的浓度，进一步松弛支气管平滑肌，增强呼吸道纤毛运动，促进痰液排出。
通过这两种药物的协同作用，复方异丙托溴铵可以有效缓解呼吸道痉挛，改善通气功能，缓解患者症状。疗效优于单一给药，适用于需要多种支气管扩张剂联合应用的患者，治疗气道阻塞性疾病有关的可逆性支气管痉挛如哮喘和慢阻肺。
3 正确用法
复方异丙托溴铵的用法用量
吸入用复方异丙托溴铵溶液（2.5 mL/支）药品说明书：成人及 12 岁以上：急性发作期（对于严重的病例 2.5 mL 的治疗剂量不能缓解症状时, 可使用两支 2.5 mL 的药物剂量进行治疗）；维持治疗期（每日 3~4 次, 每次使用 2.5 mL 药物剂量）。
《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》[4]：6 个月～6 岁：每次 1.25 mL；7 岁～12 岁：每次 1.25～2.5 mL；＞12 岁每次 2.5 mL
4 注意事项
复方异丙托溴铵的这些注意事项，千万别忽视！
01 禁忌症 [6]：禁用于肥厚型梗阻性心肌病、快速性心律失常的患者，也禁用于已知对阿托品或其衍生物、或对本品任何其他成分过敏的患者。
02 配伍禁忌：有研究指出复方异丙托溴铵与布地奈德、倍氯米松、乙酰半胱氨酸配伍后的物理稳定性、化学稳定性和空气动力学稳定性是达标的 [7]；以及异丙托溴铵和沙丁胺醇能和多数吸入药物配伍，但复方异丙托溴铵药品说明书不建议将其与其他药物混合在同一雾化器中使用。
03 不良反应：常见不良反应包括头痛、喉咙刺激、咳嗽、口干、胃肠动力障碍（包括便秘、腹泻和呕吐）、恶心和头晕；以及与异丙托溴铵和沙丁胺醇相似的不良反应。
04 药物相互作用 [6]：
1）同时使用黄嘌呤衍生物及其他的 β 肾上腺素能药物和抗胆碱能药物可增加本品副作用。
2）使用本品可能造成低钾血症，与地高辛联合使用时需监测血钾水平。
3）联合使用 β 受体阻滞剂可使本品的支气管舒张作用降低，建议选择具有心脏选择性的 β 受体阻滞剂为替代。
05 其他注意事项 [5, 6]：
1）本品只能通过合适的雾化装置吸入，不得以口服或其他途径给药。
2）雾化吸入前 1 小时不应进食，清洁口腔分泌物和食物残渣，以防雾化过程中气流刺激引起呕吐；不抹油性面膏，以免药物吸附在皮肤上。
3）对于合并青光眼、前列腺肥大的患者使用复方异丙托溴铵溶液可能导致原有疾病加重，使用期间注意监测不良反应和药物调整。
4）由于 β 受体激动剂可能干扰子宫收缩力，因此只有益处明显大于风险的情况下，才应在分娩期间使用。
5) 雾化时避免与眼睛接触，如药液进入眼睛及时用清水冲洗眼部。
06 特殊人群用药
1）肝肾功能不全 [8]：目前尚无在肝肾功能不全患者中研究数据，建议慎用。
2）妊娠 [8]：目前暂无复方异丙托溴铵对人体生育研究；但目前已发表的文献、包括队列和病例对照研究尚未确定使用异丙托溴铵存在重大出生缺陷、流产或不良母体或胎儿结局的风险；来自流行病学研究和使用沙丁胺醇后胎儿结局的上市后报告的现有数据并未一致显示存在严重出生缺陷或流产的风险。
3）哺乳期 [8]：目前没有关于该药物在哺乳期对婴儿和产奶量的相关信息，但该药物属于季铵盐，且通过雾化吸入治疗，预计母乳中药物浓度会相应较低。但使用时仍需谨慎。
4) 老年患者 [8]：起始使用低剂量，使用时主要监测不良反应。
作者：绵阳市第三人民医院，四川省精神卫生中心 临床药学科 赵庭瑞
策划：超超