心肾同治再升级！2026 ESC/ERA首部CVD-CKD指南重磅发布：CKD诊断、筛查、风险评估及心肾保护药物推荐汇总

编者按

在2026年8月28~31日的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，ESC联合欧洲肾脏协会（ERA）正式发布《2026 ESC/ERA心血管疾病与慢性肾病管理指南》（简称“指南”）。这是ESC首部专门针对心血管疾病（CVD）与慢性肾病（CKD）交叉领域的综合性管理指南，以“STAMP on CKD”为核心框架，系统重构了从筛查、风险分层到药物干预的全流程临床路径，标志着心肾共治进入标准化、一体化的新时代。

指南以STAMP on CKD为核心缩写，构建了五大管理支柱（图 1）：

• S—Screen（筛查）：所有CVD患者均应检测eGFR和尿白蛋白/肌酐比值（uACR）以早期发现CKD，反之亦然；

• T—Triage（分层）：推荐根据GFR和白蛋白尿将CKD分为中危、高危或极高危类别；G3-G5期CKD患者使用肾衰竭风险方程（KFRE）评估个体进展风险，及时转诊肾病科）；

• A—Address（干预）：尽早启动降低肾衰竭和CVD风险的药物治疗；

• M—Modify（调整）：根据CKD分期个体化调整CVD管理策略；

• P—Plan（规划）：建立以患者为中心的多学科协作医疗服务体系。

图1. STAMP on CKD

指南最引人注目的更新集中在药物治疗领域，明确了以ACEI/ARB+SGLT2i+非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）+胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为核心的心肾保护方案：

1.SGLT2i：启动下限下调至eGFR≥20 mL/min/1.73m²。指南推荐，CKD合并2型糖尿病患者（eGFR≥20 mL/min/1.73m²）及非糖尿病CKD患者（eGFR≥20 mL/min/1.73m²且uACR≥200 mg/g）均应使用SGLT2i以降低肾衰竭和心血管事件风险（I类推荐，A级证据）。同时，对于eGFR 20~44 mL/min/1.73 m²且uACR<20 mg/mmol的非糖尿病CKD患者应考虑使用SGLT2i，以延缓肾病进展。尤为关键的是，SGLT2i一旦启动，即使eGFR降至20 mL/min/1.73m²以下仍可继续使用，直至开始肾脏替代治疗（KRT）（表12，图2）。

2.nsMRA：非甾体MRA非奈利酮被推荐用于CKD合并2型糖尿病、eGFR≥25 mL/min/1.73m²且uACR≥30mg/g的患者，以进一步降低肾衰竭和心血管事件风险（I类，A级）（表12，图2）。

3.GLP-1RA：心肾获益获明确推荐。皮下注射司美格鲁肽（1.0mg/周，剂量滴定后）被推荐用于CKD合并2型糖尿病、eGFR 25~74 mL/min/1.73m²且伴相应白蛋白尿水平的患者，以延缓CKD进展并减少心血管事件（I类，A级），且其获益独立于血糖控制之外（表12，图2）。

4.ACEI/ARB：基石地位巩固，但二者不能联合使用。最大耐受剂量的ACEI或ARB被推荐用于大多数CKD患者以控制血压、延缓肾病进展并降低心血管事件风险（I类，A级）。但指南同时明确，ACEI与ARB联合使用不被推荐（III类，A级），因急性肾损伤和严重高钾血症风险超过任何额外心肾获益（表12，图2）。

血压管理方面，指南推荐eGFR≥30 mL/min/1.73m2的CKD患者将收缩压目标设定为120~129 mmHg（如可耐受），以降低CVD风险并减少白蛋白尿（I类，A级）。这一目标较既往更为积极，与2024 ESC高血压指南形成呼应；推荐对eGFR<30 mL/min/1.73 m²的患者设定个体化血压目标，以降低CVD风险（表9）。

血脂管理方面，指南提出了“即发现即治疗”的策略：无论基线血脂水平如何eGFR<60 mL/min/1.73 m²且未接受KRT的CKD患者均应常规接受强化他汀为基础的治疗方案，以降低主要动脉粥样硬化事件风险（I类，A级）。同时，在肾移植受者、开始透析和透析患者中均建议以他汀为基础的降脂方案（表10）。指南指出，目前欧洲G3–G5期CKD患者中约半数未接受降脂治疗，这一推荐旨在推动大规模、低成本的人群级一级预防。

指南针对心衰、冠心病、房颤等CVD亚型在CKD背景下的管理给出了精细化推荐。对于心衰的治疗，基础药物治疗在CKD与非CKD患者中相对疗效相似，容量超负荷患者应给予足量袢利尿剂并评估利尿反应，必要时联合利尿以实现最大程度去充血。同时，基于当前心衰治疗领域取得的重大进展，指南推荐采用具有心脏保护的药物，以降低心衰住院及心血管死亡风险，提高患者生活质量（表15，图3、4）：

• 在eGFR≥20 mL/min/1.73 m²、合并CKD的心衰患者中使用SGLT2i，无论左室射血分数（LVEF）如何，以降低（反复）心衰住院和心血管死亡风险，且当eGFR<20 mL/min/1.73 m²时可继续使用（表18）；推荐在eGFR>20 mL/min/1.73 m²、合并失代偿性心衰（DHF）和CKD的患者入院早期启动SGLT2i，以改善充血症状和体征并降低心衰再住院风险（表17）；

• 在LVEF≥40%且eGFR≥25 mL/min/1.73 m²、合并CKD的心衰患者中应考虑使用MRA（甾体类或非甾体类），以降低心衰住院和心血管死亡风险；

• 在HFpEF合并CKD、eGFR≥15 mL/min/1.73 m²且LVEF≥45%、伴或不伴糖尿病的肥胖患者中考虑使用GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂，以减轻体重并改善生活质量。

该指南的发布填补了CVD与CKD交叉管理领域的长期空白。CKD患者心血管风险显著升高，而CVD患者中CKD的检出率同样居高不下。该指南基于现有最佳证据，首次以一体化视角构建了心肾共治的完整框架，强调早期筛查、积极干预、多药联合、全程管理的核心策略，对全球心血管和肾病临床实践具有重要的指导意义。

指南同时坦陈了证据空白：eGFR<20 mL/min/1.73m²患者中基础心衰药物的随机对照试验（RCT）证据、CKD患者双联抗血小板治疗（DAPT）最佳时程、严重CKD中直接口服抗凝药（DOAC）的安全性和有效性等仍有待未来研究填补。

备注：^c肌肉质量异常偏高或偏低（按年龄和性别校正），或使用干扰肾小管肌酐分泌的药物时（详见KDIGO2024指南）。

备注：^c合适影像学手段包括多普勒超声、CT血管成像或MR血管成像，仅当考虑行PTRA时才采用正式血管造影。^d如ACEI、ARB、SGLT2i、MRA。

图2. CKD患者降低心肾风险及降糖治疗路径

备注：^a如需了解心力衰竭治疗建议，请参阅本文第3部分。^b对于已确诊需接受SGLT2i治疗的患者，若其eGFR下降至<20 mL/min/1.73 m²，应继续治疗，直至接受KRT治疗。^c详情请参阅《2023年ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》。^d详情请参阅《2024年ESC高血压及血压升高管理指南》。^eeGFR≥30 mL/min/1.73 m²。^f特别适用于存在残余蛋白尿的患者。g不与GLP -1RA联用。^h当eGFR≥30 mL/min/1.73 m²时，应在治疗开始后1~4周内监测eGFR及血钾水平，且不与非奈利酮联用。

脚注：c=BNP/NT-proBNP血清浓度随eGFR下降而升高，应谨慎解读。

图3. CKD合并心衰患者的治疗

图4. 射血分数降低型慢性心力衰竭（HFrEF）合并CKD心衰治疗路径

备注：^c定义为血清铁蛋白<100ng/mL，或血清铁蛋白100–299ng/mL且转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%。

备注：^c总体eGFR下降<50%且无血钾>5.5 mmol/L。