疑难/罕见病例复盘｜急性肺栓塞后慢性血栓栓塞表型的识别
原文出处：Eur Respir J. 2026;68(2). PMID: 41956701. PMCID: PMC13446208. DOI: 10.1183/13993003.01562-2025
一、门诊常见但容易被忽视的场景
一个3个月前因急性肺栓塞（PE）住院的患者来复诊，说："医生，我还是气短，爬两层楼就喘。"
你查了D-二聚体——正常。做了超声心动——右心不大，肺动脉压力不高。肺功能——基本正常。
然后你说："可能是体能没恢复，加强锻炼吧。"
患者走了，但你心里可能也在嘀咕：真的只是体能没恢复吗？
加州大学圣地亚哥分校的团队在《European Respiratory Journal》上发表的这项研究，可能会改变你对这类患者的管理。
他们用一套名为SEARCH的分步诊断算法，对150例急性PE后≥3个月的患者进行了系统评估，结果发现：
12%的患者存在慢性血栓栓塞表型，但其中只有2.1%是CTEPH（慢性血栓栓塞性肺动脉高压），其余10%是不伴静息肺动脉高压的慢性血栓栓塞——这些患者，在常规随访中几乎都会被漏诊。
二、背景铺垫："PE后综合征"是个筐，什么都往里装
先把概念理清楚，因为这部分容易混淆。
2.1 什么是"PE后综合征"？
超过1/3的急性PE幸存者会出现慢性呼吸困难、运动耐量下降和生活质量受损。这种现象被统称为"PE后综合征"（post-PE syndrome）。
但"PE后综合征"是一个大杂烩，包含了多种完全不同的病因：
无心肺功能障碍的情况：体能下降、创伤后应激、焦虑等 与PE无关的基础疾病：合并的COPD、心力衰竭等 - 慢性血栓栓塞本身
急性PE后血管内残留的瘢痕导致生理功能受损
2.2 慢性血栓栓塞的谱系
慢性血栓栓塞不是非黑即白的，而是一个连续谱系：
既往我们只认识CTEPH（因为它有明确的血流动力学标准），但CTEVI和CTESSA这两种不伴肺动脉高压的表型，在临床上几乎不被识别。
2.3 CTEVI和CTESSA是什么？
- CTEVI（慢性血栓栓塞伴通气效率低下）
由于肺血流分布不均和减少，通气/血流比例失调，死腔通气增加。患者在运动时需要更高的分钟通气量来排出CO2，表现为"气短"。 - CTESSA（慢性血栓栓塞伴每搏量增加受限）
由于肺血管梗阻，右心室在静息时已经最大化了前负荷，运动时每搏量不能像正常人那样增加，导致心输出量不足，运动耐量下降。
这两种表型的患者，静息肺动脉压力完全正常，所以常规超声心动图发现不了。但他们在运动时确实存在生理功能障碍——这就是"一直气短"的真正原因。
三、SEARCH算法：6步系统评估
SEARCH是一个首字母缩写，代表6个分步评估步骤：
3.1 诊断流程
所有患者先做症状筛查 有症状的患者做CPET CPET有异常的患者做灌注显像 有不匹配灌注缺损的患者诊断为慢性血栓栓塞 进一步做超声、CTPA、右心导管来确定具体表型
3.2 CPET的关键判读标准
- 通气效率低下：无氧阈时VD/VT≥27%，或VE/VCO2>30
- 每搏量增加受限：无氧阈时氧脉搏/静息氧脉搏<2.6
四、研究结果：150例患者的诊断分布
4.1 总体诊断分布
4.2 慢性血栓栓塞的细分
4.3 可靠性
6名肺科医生独立阅片，诊断一致性Krippendorff's α=0.984（95%CI 0.966-0.996），说明SEARCH算法的诊断可重复性极高。
4.4 稳定性
首次评估和6个月后第二次评估之间，没有患者新发慢性血栓栓塞。说明这些表型在PE后3个月时已经稳定存在，不是暂时现象。
五、临床解读：这项研究改变了什么？
5.1 "PE后气短"不再是"恢复不好"
这项研究最核心的临床启示是：急性PE后持续气短的患者中，相当一部分（12%）存在可识别的慢性血栓栓塞生理缺陷，而不是简单的"体能没恢复"。
更重要的是，这些患者中只有1/6是CTEPH（我们目前唯一认识和治疗的表型），其余5/6是CTEVI、CTESSA或CTEExPH——这些表型在常规随访中完全被遗漏。
5.2 识别这些患者有什么意义？
你可能会问：就算识别了CTEVI或CTESSA，目前也没有特异性治疗，那识别它们有什么意义？
意义在于：
- 避免误诊
——不再把这些患者归为"焦虑"或"体能差"，给他们一个明确的诊断 - 指导随访
——这些患者需要长期随访，因为部分CTEVI/CTESSA可能进展为CTEPH - 指导康复
——针对性的肺康复训练可能改善症状 - 研究入口
——只有识别了这些患者，才能开展针对性的治疗研究（如BPA是否对无PH的慢性血栓栓塞有效）
5.3 SEARCH算法的可操作性
SEARCH算法看起来复杂，但实际上核心就是两步：
对PE后持续气短的患者做心肺运动试验（CPET） 如果CPET异常，做V/Q显像
这两项检查在大多数三甲医院都能做。不需要每个患者都做右心导管——右心导管只用于确认CTEPH或CTEExPH。
六、明天查房就能用上的3个要点
急性PE后3个月复诊时，常规评估呼吸困难恢复情况。用mMRC量表简单问一下："跟生病前比，你现在活动后气短吗？" 如果患者说仍有气短，不要只说"加强锻炼"，应安排进一步评估。
对PE后持续气短、常规检查（超声、D-二聚体、肺功能）正常的患者，考虑做心肺运动试验（CPET）。重点关注VD/VT、VE/VCO2和氧脉搏变化。如果CPET提示通气效率低下或每搏量反应不足，进一步做V/Q显像排查慢性血栓栓塞。
诊断慢性血栓栓塞后，制定长期随访计划。即使没有肺动脉高压，也应每6-12个月随访超声心动图和运动耐量，警惕进展为CTEPH。同时建议肺康复训练。
七、局限性
- 单中心研究
，人群主要是加州圣地亚哥地区，外推性需验证 - 观察性研究
，SEARCH算法的诊断基于临床判断，缺乏金标准对照 右心导管不是所有患者都做了（由医患共同决定），部分表型分类可能不精确 研究未评估这些表型的长期预后和治疗反应 CPET的判读标准是研究者预设的，可能需要在更多人群中验证
八、一句话总结
急性肺栓塞后持续气短的患者中，12%存在慢性血栓栓塞表型，但其中只有2.1%是CTEPH——其余10%是不伴静息肺动脉高压的CTEVI/CTESSA/CTEExPH，在常规随访中几乎全部被漏诊。对PE后持续气短的患者，做一个CPET加V/Q显像，可能比反复查D-二聚体更有价值。
参考文献
Morris TA, Dakaeva K, Alotaibi M, et al. Chronic thromboembolism phenotypes after acute pulmonary embolism: identification with the SEARCH algorithm. Eur Respir J. 2026;68(2). PMID: 41956701 | PMCID: PMC13446208 | DOI: 10.1183/13993003.01562-2025