银屑病的治疗已经进入了生物制剂治疗时代，对于中重度银屑病患者，使用生物制剂已经成为一个重要的治疗方案，并且大多数患者在使用生物制剂后都能取得较好的治疗效果。
但生物制剂在上市前进行的药物临床试验会把特殊人群，如儿童、备孕期女性，患有肝炎、结核的患者及基础疾病较多的老年人排除在外。那么，这些人群还能否使用生物制剂呢？使用期间需要注意什么呢？
事实上，特殊人群不是使用生物制剂的禁区，答案也不是简单的“能”或“不能”，而是要根据具体情况进行具体分析。
一、儿童银屑病患者：不是不能用，而是不能照搬成人
银屑病的主要发病人群是青壮年，但儿童也是可以发生的，且儿童银屑病可能对于心理、自信心的影响会更加明显，导致儿童不愿意外出活动和正常社交。
轻度的儿童银屑病通常优先考虑外用润肤剂、外用药（如糖皮质激素药膏、维生素D3衍生物和钙调磷酸酶抑制剂等）及光疗（如NB-UVB）等传统方法。
对于中重度儿童银屑病，皮损面积大，或已经明显影响生活和学习，就可以考虑使用生物制剂进行治疗。目前，国内已经获批用于儿童的生物制剂包括阿达木单抗、司库奇尤单抗、乌司奴单抗。
但儿童不是“小号的成人”。医生会重点评估年龄、体重、感染史、疫苗接种情况、生长发育、心理影响和家庭配合度。家长不要因为听到“影响免疫”就一概拒绝，也不要因为皮损好转就自行停药。儿童治疗最重要的是长期管理，而不是短期“压下去”。
二、备孕和妊娠人群：提前规划，咨询医生
在门诊，经常有育龄期女性问：“用了生物制剂还能怀孕吗？”其实，生物制剂和其他药物一样，并不是使用后就会对怀孕造成终身的影响。只要停药达到足够的时长，是可以正常备孕的。而不同生物制剂对于停药多久后可以备孕的时间要求不同，所以，在使用生物制剂期间如打算备孕，需咨询医生以保证停药时间间隔。
如果银屑病病情严重，无法停用治疗药物，则在备孕期和妊娠期可以考虑使用培塞利珠单抗注射液，该生物制剂被批准可以用于整个妊娠期。此外，一种IL-12/23抑制剂叫做乌司奴单抗注射液，也越来越多地被考虑在怀孕期间使用，特别是在其他治疗无效的情况下（有关其妊娠安全性的数据仍然有限）。
三、老年患者：看皮肤情况，也要看全身状况
老年银屑病患者常常合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病、脂肪肝甚至肿瘤病史，同时还可能正在服用多种药物。治疗时不能只看皮损面积，还要看感染风险、肝肾功能、心血管风险、肿瘤筛查和用药依从性。
有关研究提示，65岁以上患者使用生物制剂的长期药物维持情况可以和年轻患者接近，并不意味着老人一定不能用。相反，对于一些不适合长期使用传统免疫抑制剂、肝肾功能负担较重的患者，生物制剂反而可能是更好的选择。
但老年患者必须把安全监测放在前面。治疗前要充分筛查结核、乙肝、丙肝等感染风险；治疗中如果出现发热、咳嗽、肺部感染、带状疱疹、尿路感染、伤口不愈合等情况，要及时联系医生。对老人来说，治疗目标不是“越强越好”，而是在控制皮损、减少瘙痒和脱屑的同时，把风险降到可接受范围。
四、肝炎和结核患者：筛查不是形式，而是安全底线
在我国，肝炎和结核患者的数量较大，其中很多银屑病患者也有这些疾病。对于这类患者，生物制剂并非完全不能使用。
由于生物制剂对于免疫系统具有抑制作用，在准备使用生物制剂前，需要检查乙肝两对半、HBV-DNA、丙肝抗体、结核感染筛查、胸部影像等。有些患者觉得“我没有症状，为什么要查这么多”，原因就是：潜伏感染平时可能没有感觉，但在免疫治疗后有再激活的风险。
对于乙肝表面抗原阳性的患者，使用生物制剂治疗时，存在乙肝再激活的安全风险，需要皮肤科和感染科或肝病科共同评估。必要时，要在治疗前或治疗期间进行预防性抗病毒治疗，并定期监测HBV-DNA和肝功能。
对于结核方面，TNF-α抑制剂与结核再激活风险关系更明确。在担心结核再激活时，IL-17或IL-23抑制剂可能是更好的选择，但仍不能替代规范筛查和随访。
总之，银屑病治疗已经进入更精细的时代，特殊人群不是不能用，而是更需要个体化。对患者来说，把治疗前筛查做充分，把治疗中随访坚持下来。这样，生物制剂治疗银屑病才能既有效又稳妥。（作者 张鹏，中南大学湘雅二医院皮肤科主治医师；武瑞芳，中南大学湘雅二医院皮肤科副研究员）