乙肝抗病毒药物到底要吃到什么时候？能不能停？停了会不会出问题？
这个困惑不只是患者的烦恼，在全世界肝病医生那里，也是一个争论了很久的话题。有的国家指南说“可以试试停药”，有的则说“最好别停”，标准并不统一。
为什么这么难统一？ 因为停药这件事，就像一把双刃剑。
一方面，停用核苷（酸）类似物后病毒会反弹，这反而可能唤醒身体的免疫系统，去攻击被病毒感染的肝细胞，说不定能帮助清除乙肝表面抗原（HBsAg）。
但另一方面，免疫系统如果“用力过猛”，也可能误伤肝脏，引起严重的肝炎发作，转氨酶飙升，甚至导致肝功能衰竭。
获益与风险如何权衡，一直是临床关注的焦点。
最近，一项发表于顶级肝病期刊Journal of Hepatology的大型研究，给出了清晰的数据。这项研究追踪了欧洲、亚洲、北美和非洲2029位符合核苷（酸）类似物停药条件的慢乙肝患者，随访时间最长十年。
这项研究里的人，都是在什么条件下停药的？
在呈现数据之前，有必要先说明这项研究的纳入标准：
停药时乙肝病毒DNA已检测不到、HBeAg阴性、HBsAg仍为阳性，且没有合并HIV、丙肝或丁肝感染，无肝癌病史，停药前一年内未使用过干扰素治疗。
停药十年，有多少人实现了表面抗原转阴？
停药后五年，9% 的人实现了表面抗原转阴；到第十年，这一比例上升到17%。
如果算上那些停药后因病毒反弹重新吃药、后续又转阴的人，十年累计转阴率为21%。
停药时表面抗原水平，如何影响转阴率？
停药时的表面抗原水平，是预测十年结局最重要的指标：
停药时HBsAg低于100 IU/ml 的患者，十年后转阴率为52%；
HBsAg 100～1000 IU/ml者，十年转阴率为13%；
HBsAg≥1000 IU/ml者，十年转阴率仅为6.3%
停药后需要重新吃药的比例有多高？
停药后一年内，27% 的患者因病毒反弹需要重新治疗；
到第五年，这一比例升至53%；
到第十年，累计59% 的患者重新开始了抗病毒治疗。
同样，重新吃药的比例与停药时的表面抗原水平密切相关：
HBsAg低于100 IU/ml 的患者，为28%，而HBsAg高于1000 IU/ml的患者，高达71%
停药后肝炎发作的发生率是多少？
停药后五年内发生肝炎发作（转氨酶显著升高）的比例为29%，十年累计发生率为30%。
HBsAg低于100 IU/ml的患者，十年肝炎发作率为17%；HBsAg高于1000 IU/ml的患者，为32%。
停药后肝硬化和肝癌的风险有多高？
停药后十年内，3.3% 的患者出现肝功能失代偿（肝脏功能衰竭）。
总体10年肝细胞癌累积发生率为3.9%。
其中有无肝硬化病史，结局差异显著：无肝硬化者，十年肝癌发生率为2.4%；有肝硬化病史者，十年肝癌发生率为12.3%，是无肝硬化者的5倍以上。
这项研究得出结论：
停药后的结局主要与治疗结束时HBsAg水平相关。HBsAg＜100 IU/ml患者10年停药后HBsAg清除率达52%，再治疗率最低，是最可能从核苷（酸）类似物停药中获益的人群。
这项研究结果与现行诊疗指南是否一致？
中国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》对停药持谨慎态度：
HBeAg阳性的慢乙肝患者，大多数需要长期用药，最好至HBsAg消失再停药。如因各种原因希望停药，治疗 1 年 HBV DNA 低于检测下限、ALT 复常和 HBeAg血清学转换，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且HBsAg<100 IU/ml，可尝试停药，但应严密监测，延长疗程可减少复发。
HBeAg阴性的慢乙肝患者，建议HBsAg消失和/或出现抗-HBs，且HBV DNA检测不到，巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访。
2025年欧洲肝病学会（EASL）指南提出：
HBeAg阴性者停药需满足：HBV DNA持续不可测3~4年，且亚洲人HBsAg<100 IU/ml（白种人<1000 IU/ml）（弱推荐）。
2026年亚太肝病学会（APASL）指南则认为：
一般原则仍是确认HBsAg清除后才停药。对于 HBeAg 阴性的非肝硬化患者，实现持续 HBV DNA 检测不到＞3 年后，可由经验丰富的临床医生评估停用核苷（酸）类似物。
总体来看，研究数据与各指南并不矛盾。但所有指南都强调，停药必须在医生严密监测下进行，而非患者自行决定。
停药是一项高风险决策。成功停药可能带来表面抗原转阴的机会，但也伴随着肝炎发作、病毒反弹、甚至肝硬化和肝癌的风险。
是否停药、何时停药，需要结合停药时的表面抗原水平、有无肝硬化、用药时间等因素综合评估，并在专科医生指导下严密随访监测。
本文改编自：https://mp.weixin.qq.com/s/r8npvO9YiEcs4OE2AN8WpQ
信源：Dongelmans E, Hirode G, van Bӧmmel F, et al. Long-term outcomes after nucleos(t)ide analogue cessation in chronic hepatitis B – follow-up from the RETRACT-B cohort. Journal of Hepatology, 2026; 85, 61-70