引言
临床营养支持（nurtition support，NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition，EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持[1]。
PN 是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能[1]。PN 分为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）及补充性肠外营养（supplementary parenteral nutrition，SPN）。让我们一起来看看肠外营养如何补及其注意事项。
一、PN 的适应症
中国成人患者对无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者及肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用 PN，对于需要营养支持治疗的患者，若 EN 提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的 60%，通过 SPN 增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局[2]。
对于老年患者，如胃肠道功能严重障碍或不能使用 EN 时，建议给予 TPN，需要营养支持治疗的老年患者，如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的 60%时，建议给予 SPN,以满足老年患者对能量和蛋白质的需求，维持营养状态和器官功能，改善患者的临床结局[3]。
二、PN 的启动时机
对于成年人，营养风险较高的患者（NRS 2002 ≥ 5 分，NUTRIC ≥ 6 分），若 48~72 h 内 EN 无法满足机体需要的能量及蛋白质的 60% 时，建议给予 SPN；对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动 PN。对于低营养风险的患者（3 分 ≤ NRS 2002 < 5 分或 NUTRIC < 6 分）， EN 支持治疗 7 d 后仍未能达到 60% 目标喂养量时，应给予 SPN[2]。
对入院时营养状态正常的老年患者，EN 不能满足 60% 以上营养需求,建议 7 d 后启动 PN。合并中等以上营养不良的老年患者，入院后 72 h 不能正常进食或通过 EN 获得足够营养素，建议启动 PN。对于老年危重症患者，PN 的启动时间应为：低营养风险（NRS 2002 ≤ 3 分或 Nutric 评分 ≤ 5 分)，术后 7 d EN 未能达到 60% 目标喂养量时；高营养风险者（NRS 2002 ≥ 5 分或 Nutric 评分 ≥ 6 分)，进入 ICU 后 72 hEN 未达到目标量时[3]。
对于存在高营养风险或严重营养不良的重症患者，若有 EN 禁忌证，则推荐入 ICU 3～7 d 启动 PN，对于低营养风险的重症患者，若入 ICU 1 周 EN 的摄入量仍未达到目标热量的 60%～80%，则推荐启动 SPN[4]。
三、PN 的输注方式
对于中国成人患者，因为「全合一」PN 中各种营养成分充分混合，使之达到合理的配比，更加符合病 理生理需求，有利于机体的合成代谢需要 ，推荐「全合一」是 PN 建议的应用模式[2]。
对于老年患者来说，PN 也应采用「全合一」方式各种营养物质混合后输注，以减少代谢并发症的发生。自配型 PN 处方，符合个体化治疗原则,适合特殊需要的老年患者；多种规格工业化多腔袋可减少血流感染，适合病情稳定和短期应用的老年患者[3]。
推荐重症患者 PN 采用「全合一」输注方式[4]。
四、PN 的输注内容
对于成年人，葡萄糖、脂肪乳剂是 PN 处方中主要的供能物质，一般建议脂肪供给为 1.0～1.5 g·kg-1·d-1，葡萄糖为 3.0～5.0 g·kg-1·d-1，糖脂比通常为 60/40 或 70/30。脂肪乳剂可为机体供能并提供必需脂肪酸，减少高糖输注相关的代谢性并发症。中/长链脂肪乳剂可改善脂代谢、减轻免疫抑制反应；结构脂肪乳剂可均衡代谢，保护肝功能；鱼油脂肪乳剂可调控机体炎症反应，改善器官功能；橄榄油脂肪乳剂可减轻脂质过氧化；多种油脂肪乳剂（SMOF）优化脂肪酸配方，利于临床获益。推荐添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质。对于外科和重症患者来说，肠道无法进行喂养时，PN 添加谷氨酰胺双肽可维护肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染性并发症，同时添加 ω‑3 PUFA 有助于调控炎症反应，降低感染发生率，缩短住院时间[2]。
对于重症患者来说，推荐通过间接能量代谢及氮平衡测定来指导非蛋白热量和蛋白质供给。当不能实施上述监测时，建议重症患者的目标热量为 104.6～125.5 kJ·kg-1·d-1（25～30 kcal·kg-1·d-1），目标蛋白量为 1.2～2.0 g·kg-1d-1，特殊情况下需适当调整。脂肪乳剂量不超过 1.5 g·kg-1·d-1，推荐常规添加维生素和微量元素（如锌、硒、碘、铁等）[4]。
老年患者的 PN 处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素，并应常规添加静脉用多种微量元素制剂[3]。
五、PN 的输注途径
中国成人来说，推荐中心静脉血管通路装置可作为 PN 的主要输注途径。经皮穿刺的中心静脉置管适合重症患者，首选锁骨下静脉途径，建议使用时间 < 30 d；经外周置入中心静脉导管（PICC）穿刺风险较低，感染性并发症较少，是较长时间（> 30 d）PN 输注的主要途径[2]。
老年患者来说，营养液渗透压不超过 900 mOsm/L时，周围静脉是老年患者 SPN 短期应用的首选 PN；高渗透压（> 900 mOsm/L）或需要长期接受 PN（> 14 d）建议通过中心静脉输注；经皮穿刺中心静脉置管适合危重症患者，锁骨下静脉途径是首选，但使用时间不建议超过 30 d；经外周置入中心静脉导管（PICC）有低穿刺风险和较少感染并发症，应为老年患者 PN 输注的主要入径[3]。
对于重症患者，推荐优先选择中心静脉导管或 PICC 作为重症患者 PN 途径。当 PN 治疗时间短且营养液配方浓度和渗透压不高时，也可选择经外周静脉途径输注[4]。
六、如何防治 PN 并发症
对于中国成人来说，PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养是预防感染的重要举措；预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。较长时间 PN 治疗易发生 PN 相关性肝病，尽早启动肠内喂养、优化 PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法[2]。
老年患者 PN 并发症发生率较年轻人高，应用PN时血糖控制目标为 6.1～8.3 mmol/L，怀疑发生导管相关血流感染时建议进行导管末端培养，同时经皮及导管抽静脉血送培养。预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处，对于预防 PN 相关性肝病，尽早恢复进食或 EN 和控制感染是预防治疗的重要方法[3]。
对于重症患者来说，再喂养综合征是指实施医学营养治疗早期出现的电解质紊乱（低磷血症、低镁血症和低钾血症）、维生素缺乏（主要是维生素 B1）、液体超负荷和水钠潴留，严重者可发生器官功能障碍，出现恶性心律失常甚至死亡，常见于营养治疗 72 h 内。所以，必须强化临床监测，包括生命体征、液体平衡状态和血清电解质、维生素水平测定，血磷 ＜ 0.65 mmol/L 或较营养实施前降低 0.16 mmol/L 以上是重要标志。建议在 PN 开始前尽量纠正电解质紊乱，特别是钾、镁、磷，补充维生素 B1，能量摄入应从目标量的 50% 以下开始，并逐步加量。建议PN输注完毕后 5～6 h 复查血清三酰甘油水平；若输注完毕后 12 h 血清三酰甘油水平仍 ＞ 4.6 mmol/L，则脂肪乳剂摄入应减量；若血清三酰甘油水平 ＞ 11.4 mmol/L， 则应停用脂肪乳剂。建议定期监测肝功能和肝脏超声。SMOF 等 ω-6/ω-3 比值较低的脂肪乳剂对于防治 PN 相关性肝病具有一定的优势。加强 PN 静脉通路管理，以减少导管相关性血流感染的发生，措施包括推荐住院时间 ＜ 30 d 的重症患者首选经锁骨下静脉途径留置中心静脉导管；而住院时间较长（＞30 d）的重症患者则建议将 PICC 作为 PN 输注的主要途径等[4]。
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