紫杉醇作为临床常用化疗药物，目前已被广泛应用于肺癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤的临床治疗。然而，该药水溶性极差，传统制剂需借助聚氧乙基代蓖麻油与无水乙醇增溶剂，不仅增加了过敏反应的发生风险，也带来了神经毒性、肾毒性等不良反应。为改善这一现象，近年来，紫杉醇聚合物胶束在临床肿瘤治疗中逐步获得应用，其通过两亲性共聚物自组装形成核 - 壳结构，将疏水性紫杉醇包载于疏水内核中，既提高了药物溶解度与生物利用度，又可减少增溶剂相关毒性[1]。尽管如此，紫杉醇胶束输注过程中仍可能发生速发型超敏反应，严重者可进展为危及生命的过敏性休克。
值得注意的是，严重过敏反应的救治具有时效性，肾上腺素是公认的一线首选药物，其正确使用直接关乎患者预后。但在实际急救中，肾上腺素的给药途径、剂量选择及给药时机常存在偏差，尤其对于高龄、合并基础心血管疾病的患者，不当使用可能带来灾难性后果。本文中，笔者将回顾 1 例 79 岁肺鳞癌患者输注紫杉醇聚合物胶束后发生严重过敏反应的抢救过程，结合前沿指南，系统梳理肾上腺素使用规范，以期为临床安全用药与急救决策提供借鉴。
病例基本情况
患者，男性，79 岁。
主诉：肺癌术后 4 年余，胸闷气急 3 月余。
现病史：患者于 2022 年因右肺鳞癌行手术切除，术后规律随访。2025 年 3 月，PET-CT 复查提示右肺下叶脊柱旁肿块，代谢增高，考虑局部复发伴纵隔淋巴结转移。其后曾接受依沃西单抗、替吉奥及紫杉醇聚合物胶束等方案治疗。本次因胸闷气急进行性加重，于 2026 年 6 月 27 日入我院治疗。
既往史 / 个人史：高血压病史多年，血压控制情况不详；2 型糖尿病；高脂血症；否认药物过敏史。
体格检查：体温 36.6℃，脉搏 98 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 121 / 61 mmHg。慢性病容，神志清楚，双侧颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 98 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心电图提示右束支传导阻滞。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
入院诊断：① 右肺鳞癌（rT4N3M1a，Ⅳ期）； ② 恶性肿瘤维持性化学治疗； ③ 高血压病； ④ 2 型糖尿病； ⑤ 高脂血症； ⑥ 右束支传导阻滞。
过敏反应发生及抢救经过
患者入院后完善相关检查，排除化疗禁忌。2026 年 6 月 30 日 ，予「紫杉醇聚合物胶束 300 mg」方案静脉输注。输注约 5 分钟后，患者突发全身剧烈瘙痒，继之眼睑明显红肿，呼吸困难，口唇及甲床紫绀，四肢湿冷，脉搏细弱，神志渐模糊，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝。心电监护示血压急剧下降，血氧饱和度难以维持，考虑为严重过敏反应（过敏性休克）。
抢救时间线：
12:03 再次给药 —— 再次予地塞米松 5 mg 静脉推注。监护显示血氧饱和度升至 80%，心率骤升至 195 次 / 分，血压 80/45 mmHg。继予林格液*快速补液，甲泼尼龙 40 mg 静脉输注抗炎平喘，并急查血常规、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白及血气分析。
12:30 抢救成功 —— 心电监护示：患者血氧饱和度回升至 94%，心率 97 次 / 分，血压 97/52 mmHg，神志转清，抢救成功。
注：林格液是一种由多种无机盐组成的等渗缓冲液，因英国生理学家西德尼·林格（Sydney Ringer）的名字命名。其主要成分包括氯化钠、氯化钾和氯化钙。
诊疗分析与讨论
1、严重过敏反应的诊断明确性
紫杉醇聚合物胶束的药品说明书指出[1]，尽管临床试验中，在未行常规抗过敏预处理的情况下未见重度或致命性过敏反应报告，但上市后仍需高度警惕该类事件的发生。
依据《严重过敏反应诊断和临床管理专家共识（2025）》[3] 诊断标准：
① 典型的皮肤表现合并至少1个其他系统的表现（如呼吸系统、心血管系统、胃肠道系统等）；
② 暴露于已知或可疑过敏原，出现呼吸和 / 或心血管系统症状，少数无典型皮肤黏膜症状。
满足上述两项中的任一一项即可临床诊断为严重过敏反应。
本例患者输注紫杉醇胶束后（可疑过敏原）数分钟内出现全身剧烈瘙痒、眼睑红肿（皮肤表现）；呼吸困难，口唇及甲床紫绀（呼吸系统）；心电监护示血压急剧下降，血氧饱和度难以维持（心血管系统），临床表现典型，严重过敏反应诊断明确。且依据《2020 临床实践指南：过敏反应的急诊管理》分级标准[4]，本例患者为 III 级过敏反应。
表 1、严重过敏反应的分级标准 [4]
2、既往用药史与过敏反应机制分析
值得关注的是，本例患者并非初次使用紫杉醇类制剂，患者存在明确紫杉醇聚合物胶束输注史。这一背景可能恰是诱发本次严重过敏反应的关键前置因素。
紫杉醇所致过敏反应多属 Ⅰ 型超敏反应（IgE 介导），遵循「致敏 - 激发」两阶段模型。首次接触药物抗原时，机体免疫系统将其识别为外来抗原，产生特异性 IgE 抗体，后者与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体结合，使机体进入致敏状态，该致敏状态可持续数月至数年，期间患者可完全无症状。当本次再次输注同种药物时，抗原与致敏细胞表面 IgE 抗体发生交联，触发肥大细胞脱颗粒，释放大量组胺、白三烯及前列腺素等炎症介质，在数分钟内引发血管扩张、毛细血管通透性剧增、气道痉挛及心肌抑制等全身性病理改变，出现严重过敏症状。
因此，既往有紫杉醇类用药史的患者，后续输注中仍可能发生严重过敏反应。临床中切勿因「既往输注顺利」而放松对紫杉醇类药物预处理方案及输注过程动态监护的重视，致敏一旦形成，再次暴露随时可能引发危及生命的全身性反应。
3、肾上腺素使用分析
肾上腺素是严重过敏反应救治的基石，其给药途径与剂量的选择直接影响疗效与安全性。
对于肾上腺素使用，国内外权威指南一致推荐：对于 Ⅱ 级及以上严重过敏反应的初始治疗，首选在大腿中部前外侧肌肉注射肾上腺素。成人推荐剂量为 0.3～0.5 mg（即 1:1000 肾上腺素注射液 0.3～0.5 mL），可根据病情每 5～15 min 重复给药[4]。肌内注射的优点在于吸收迅速、操作简便，且心血管不良反应风险显著低于静脉途径。
此外，世界过敏组织（WAO）2020 年指南明确指出[5]：静脉推注大剂量肾上腺素可诱发致命性室性心律失常、心肌缺血甚至脑出血，因此静脉途径不应作为初始治疗手段。仅当患者已发生或即将发生心搏 / 呼吸骤停（Ⅳ 级反应），或在重症监护室 / 手术室中已建立静脉通路并持续监护的情况下，方可考虑静脉使用；且静脉推注剂量应为 0.05～0.1 mg（成人）或 0.1～0.2 mg（儿童），或采用静脉输注方式（0.1～1 μg/kg/min）。
本例抢救中，抢救团队在患者尚未出现心脏骤停 / 呼吸骤停的情况下，直接予以肾上腺素 1 mg 静脉推注。且给药 1 mg 剂量为《心脏骤停基层合理用药指南》中推荐的心肺复苏标准剂量（1 mg/ 次，静脉 / 骨内注射）[6]，而非过敏性休克（非心脏骤停状态）的推荐剂量（0.1～0.2 mg 静脉推注）。
此外尤为需要关注的是，本例患者为 79 岁高龄，合并高血压、右束支传导阻滞，属于肾上腺素相关心血管不良事件的高危人群。大剂量静脉推注可直接诱发快速性心律失常、心肌耗氧剧增、血压骤升及脑血管意外等严重并发症。本例抢救过程中患者心率骤升至 195 次 / 分，虽最终自行转复，但已充分警示该给肾上腺素给药方案的高危风险。
因此，无论从给药途径（应为肌注而非静注）还是给药剂量（应为 0.3～0.5 mg 肌注或 0.1～0.2 mg 静注，而非 1 mg 静注）衡量，本例初始肾上腺素使用均显著偏离循证标准，属于不合理用药。
3、糖皮质激素使用分析
《严重过敏反应诊断和临床管理专家共识（2025）》共识指出[3]，糖皮质激素（如地塞米松、甲泼尼龙、氢化可的松）起效缓慢（通常需数小时），对于急性发作的过敏反应初始症状改善作用有限，其主要价值在于预防双相反应（迟发性过敏反应）或减轻持续性症状，但不能替代肾上腺素作为一线急救药物，而应作为二线辅助用药。
本例患者抢救中，地塞米松首次给药（5 mg）时间早于肾上腺素，且给药剂量属共识推荐范围（0.1～0.4 mg/kg，最大 20 mg）的低限。其后加用甲泼尼龙 40 mg 静脉输注，属于合理补充。但更优策略应为首选肾上腺素，再根据患者反应决定是否辅以糖皮质激素。
4、液体复苏
本例患者抢救过程中快速输注生理盐水及林格液，有助于维持血管内容量，符合过敏性休克血流动力学支持原则。