前言： 新冠患者增多，抗病毒药很快见底
前几天在丁香园论坛上，站友@上***族发了条帖子，说最近科室像捅了新冠的窝——夜班接诊 60 个患者，确诊新冠的就有五六例。更让他头疼的是，新冠阳性患者主动要求开抗病毒药，库存抗新冠药消耗速度惊人，很快就见底了。
这位战友的开药原则其实很清楚：老年人、有基础疾病的高危人群，主动告知、建议尽早服用；年轻无基础病的轻症患者，一般不推荐。
可问题是，有些患者不听你的，认为「得了新冠就得抗病毒」，但这个观点是否正确？哪些患者真正需要抗病毒治疗？哪些患者不需要用？
下面逐个解读。
一问：哪些患者该用抗病毒药？哪些患者不必用？
这位战友的开药原则，其实和国内外主流指南高度一致。
高危人群——明确推荐，尽早使用
根据中国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，抗病毒治疗的推荐对象明确指向重症高风险人群[1]。NIH 指南同样建议：对于有进展为重症风险的非住院 COVID-19 患者，应优先使用抗病毒治疗[2]。
哪些属于高危人群？包括但不限于：
年龄 ≥ 65 岁（尤其是 ≥ 75 岁）
肥胖（BMI ≥ 30）
慢性肺部疾病、心血管疾病、糖尿病、慢性肾病
免疫抑制状态（器官移植、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂）
未接种疫苗或未完成全程接种
EPIC-HR 研究纳入的就是这类高危人群——结果显示，症状出现 5 天内服用奈玛特韦/利托那韦可使住院或死亡风险降低 89%（RR 0.11，95% CI 0.06～0.25）[3]。这个降幅是相当可观的，也是高危人群应该积极用药的核心依据。
低风险人群——获益有限，不推荐常规使用
而对于年轻、无基础疾病的低风险患者，情况就不一样了。
IDSA 指南明确指出：对于低风险的门诊患者（无进展为重症的危险因素），不常规推荐抗病毒治疗[4]。美国内科医师学会（ACP）的快速综述也得出类似结论：在标准风险人群中，抗病毒治疗的绝对获益很小[5]。
道理其实很简单——低风险人群的住院和死亡风险本来就极低，绝大多数靠自身免疫就能康复。这时候用抗病毒药，收益不大，但药物不良反应的风险、药物相互作用、以及经济成本却是实实在在的。
二问：目前可用的抗病毒药有哪些？怎么选？
目前获批的抗新冠病毒药物较多，国内临床可及的主要有以下几种：
奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）：高危人群适用——IDSA 指南作为一线推荐[4]，NIH 指南同样列为优先推荐（AIIa）[2]。需注意药物相互作用风险。
莫诺拉韦（Molnupiravir）：在未接种高危人群中可降低住院风险约 30%[6]，优势在于肾功能不全无需调整剂量，药物相互作用少。
先诺特韦片/利托那韦片（先诺欣）：国产 3CL 蛋白酶抑制剂，NEJM III 期 RCT 显示可将轻中度 COVID-19 症状持续消退的中位时间缩短约 36 小时[7]，真实世界与 Paxlovid 疗效相当[8]。需关注药物相互作用风险。
氢溴酸氘瑞米德韦（民得维）：国产口服 RdRp 抑制剂，NEJM 非劣效 RCT 证实临床恢复时间不劣于 Paxlovid（中位 4 天 vs 5 天），不良事件发生率较低，且药物相互作用更少[9]。
阿兹夫定（Azvudine）：国产口服药，部分真实世界研究显示其在降低重症方面可能与奈玛特韦/利托那韦疗效相近[10,11]，尚缺乏头对头 RCT 证据。
来瑞特韦（乐睿灵）：国产 3CL 蛋白酶抑制剂，III 期 RCT 证实单药治疗可缩短轻中度 COVID-19 症状恢复时间[12]。其特点是无需联用利托那韦，药物相互作用风险低，适合需长期服用他汀类、抗凝药等经 CYP3A4 代谢药物的患者。
抗病毒药的选择需兼顾肝肾功能、药物相互作用（Paxlovid 与多种他汀类、抗凝药有相互作用）和可及性等。
三问：症状已超过 5 天，还要不要抗病毒治疗？
这种情况在门急诊经常遇到。
目前所有关键抗病毒药的注册临床试验，基本都要求症状出现 5 天内开始治疗。EPIC-HR 试验排除了症状超过 5 天的患者[3]，EPIC-SR 试验同样要求症状 5 天内纳入[13]。原因是抗病毒药的作用机制是抑制病毒复制——在病毒载量高峰（症状早期）用药效果最好，越晚用药获益越小。
那么超过 5 天到底治不治？
中国第十版诊疗方案对此的表述是：「尽早应用抗新冠病毒药物」，强调早期干预[1]。NIH 指南建议在症状出现后 5 天内开始治疗，但对于症状超过 5 天但仍有进展风险的患者，部分专家小组认为可个体化考虑，尤其是临床症状仍在进展、病毒载量仍较高的患者。
结合指南推荐与临床经验，建议按以下原则处理：
症状超过 5 天但已明显好转的高危患者：观察为主，未必需要用药；
症状超过 5 天但仍持续加重的高危患者：应抗病毒治疗，但需告知患者此时用药效果可能不如早期及时用药；
低风险患者：无论是否超过 5 天，均不推荐常规抗病毒治疗。
实战场景：发烧快好了才查出阳性，怎么办？
临床上还有一种情况很常见——患者前几天高烧到 39℃，自己吃了退烧药扛过去了，现在体温基本正常，但一查核酸发现是阳性。这时候要不要给药？
关键看两点：一是从发热第一天算起的天数，二是患者风险等级。
如果从发热算起已超过 5 天，且体温已正常、其他症状也明显好转，即便核酸仍阳性，抗病毒治疗的获益也已十分有限。原因是病毒复制高峰期已经过去，免疫系统基本完成了清除工作。此时抗病毒治疗犹如战役收尾阶段再投入主力——黄金窗口已过，获益不明确。
低风险患者：无需用药，以居家观察为主；
高危患者：需要如实告知获益证据不足，若仍有明显呼吸道或其他系统症状，可考虑个体化抗病毒治疗。
但有一个例外——如果患者虽然体温正常了，但仍有明显呼吸道症状（咳嗽、胸闷、气短）或其他系统症状，且属于高危人群，可在告知获益不确定的前提下考虑用药。症状部分好转不代表病毒完全清干净了,如还有咳嗽气短等，有可能病毒或者炎症还在活动。
四问：年轻无基础疾病患者，到底怎么处理？
回到帖子中最受关注的问题——年轻轻症患者该怎么办。
EPIC-SR 试验给出了直接的证据——总体人群中住院/死亡事件发生率太低（治疗组 0.8%，安慰剂组 1.6%），未能显示出统计学差异[13]。简单说就是：年轻人住院与死亡风险本来就低，用药也显示不出额外好处。
ACP 的快速综述也明确指出：对于低风险人群，抗病毒治疗的绝对获益很低，不应作为常规推荐[5]。
那年轻患者确诊新冠后该怎么办？
不建议常规使用抗菌药物,对症支持治疗即可：
发热、头痛：对乙酰氨基酚或布洛芬
咽痛：含片、酌情使用解热镇痛药
咳嗽：对症止咳药
鼻塞：生理盐水冲洗鼻腔
记住三件事就够了：居家休息、充分补水、监测症状变化。如果出现呼吸困难、持续高热不退（> 3 天）、意识改变等重症预警信号，及时就医。
本文仅代表个人临床经验与学习总结，不构成标准诊疗方案。临床处理应结合患者具体情况及所在医疗机构的规范流程。
策划：超超
题图：站酷海洛