编者按：低钠血症是临床实践中最为常见的电解质紊乱之一，其评估与管理涉及诊断、纠正速度控制及并发症预防等多个关键环节。在ERA 2026的ESE/ERA联合论坛上，荷兰莱顿大学医学中心的Leonie van Hulsteijn教授作为专家主持，围绕低钠血症的临床评估方法、病因鉴别、治疗策略及过度矫正预防等核心问题进行了系统讲解。作为新版低钠血症管理指南的制定者之一，van Hulsteijn教授分享了这一领域的重要临床要点和实践建议。本刊特邀van Hulsteijn教授就上述话题进行深入解读。
一、评估血钠纠正速度：关键方法学陷阱与平衡之道
在评估不同类型低钠血症的血钠纠正速度时，van Hulsteijn教授首先指出，这其中存在重要的方法学难题。问题的核心在于研究设计——如何设计一项能够准确评估低钠血症最佳纠正速率的研究。
“第一个问题是，作为临床医生，我们无法人为设定固定的血钠纠正速率，我们仅能制定治疗方案或干预策略，而并非所有治疗都会产生相同的结果。”van Hulsteijn教授解释道。例如，潜在的疾病本身可能导致不同患者的血钠纠正速率存在显著差异。
因此，该问题很难给出标准答案。评估的关键在于找到正确的平衡点——既要充分纠正血钠以改善症状、将血钠恢复至适当范围，同时又要避免血钠纠正过快从而导致过度矫正。
二、病因鉴别：从病史到实验室检查的分步流程
在现实临床实践中，van Hulsteijn教授提出了一个清晰的鉴别诊断流程。
第一步：区分急慢性。 首先要判断低钠血症是急性（存在时间≤48小时）还是慢性（>48小时）。这一区分至关重要，因为脑组织需要时间适应低渗环境，慢性低钠血症时脑细胞会逐渐产生代偿适应机制。若患者既往有血钠检测结果，需优先回顾对比；若无既往化验数据，临床通常默认该低钠血症为为慢性病程。
第二步：详细病史采集。了解患者病史——是否存在心力衰竭等可能引起低钠血症的合并症？是否使用了噻嗪类利尿剂等可能相关的药物？是否有过量啤酒摄入等生活习惯因素？临床病史本身即能提供大量信息。
第三步：临床容量状态评估。 通过体格检查评估患者的容量状态，这有助于判断低钠血症的特定病因方向。
第四步：尽早获取随机尿标本。 当临床病史和体格检查与尿渗透压、尿钠等实验室检查结果结合解读时，这些数据将提供更具价值的信息，有助于识别潜在病因、指导精准治疗。
van Hulsteijn教授特别指出，在新版指南中已制定了非常清晰的诊断流程，旨在让临床医生即使在急诊科深夜值班时，也能快速按流程操作，识别低钠血症最可能的病因。
三、症状性低钠血症：轻中度和重度病例治疗策略迥异
van Hulsteijn教授强调，有症状低钠血症的治疗策略应基于症状严重程度进行分层：
重度症状（如癫痫发作或昏迷）患者： 不应让诊断过程延误治疗。临床上可先留取随机尿标本，但应尽快给予高渗盐水输注。指南建议先静脉推注150 ml高渗盐水，推注后1小时内重新评估血钠反应。如血钠仍未升高4~6 mmol/L且患者仍有症状，可再次推注。全程需密切监测患者，反复评估症状和血钠水平。
轻中度症状患者： 通常有更多时间等待诊断评估结果，治疗可根据潜在病因进行针对性治疗——例如，对于抗利尿激素分泌异常综合征（SIAD）患者，可启动液体限制治疗。
四、过度矫正与渗透性脱髓鞘综合征：实用预防措施
“渗透性脱髓鞘综合征是一种可导致不可逆神经损伤的严重并发症。”van Hulsteijn教授强调，“而渗透性脱髓鞘综合征在很大程度上是可预防的，因此必须尽一切可能加以防范”。
指南中已规定了可接受的血钠纠正速率限值。临床医生应在治疗期间密切监测血钠水平。一旦发现纠正速率将要超出安全限值，应立即采取预防措施阻止血钠进一步升高——例如给予5%葡萄糖溶液。如果血钠已经过度矫正，可再次给予5%葡萄糖溶液尝试重新降低血钠，并可视情况考虑加用去氨加压素。
总结
van Hulsteijn教授在ERA 2026 ESE/ERA联合论坛上的分享为低钠血症的临床管理提供了清晰、可操作的实践框架：急慢性区分是起点，详尽的病史采集、容量评估和尿液检查是病因鉴别的核心步骤；治疗策略需根据症状严重程度分层实施，重度症状者应尽快给予高渗盐水而不过度延误；纠正速度的严密监控和及时干预是预防渗透性脱髓鞘综合征的关键。这一系统化的管理路径，将为临床医生应对这一常见而复杂的电解质紊乱提供重要指导。
（来源：《肾医线》编辑部）