2026年以来，市医保局联合卫健、市场监管等部门，扎实推进深化医保基金管理突出问题整治，开展定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”行动，严厉打击各类欺诈骗保行为，全力营造规范有序、安全可控的医保基金使用氛围。为强化常态化警示教育，今日，市医保局将整治行动中发现的2起违规问题典型案例予以公布。
案例一：成都市爱沁堂大药房有限公司违规串换医保药品案
2026年6月，大邑县医保局对成都市爱沁堂大药房有限公司违规串换医保药品的行为，依法作出约谈机构负责人、追回违规金额、支付违约金、解除医保服务协议、拟作行政处罚等处理，对相关责任人周某医保支付资格记12分。前期，大邑县医保局在现场检查该药店时，通过调取该机构监控视频，发现该药店将参保人杜某某购买的4盒无蔗糖蛋白粉串换成2盒阿胶补血口服液、3盒藿香正气合剂、1盒维生素D滴剂、4袋板蓝根颗粒，并通过医保个人账户刷卡结算，查实存在将非医保药品或商品串换成医保药品并使用医保基金结算的行为。
以案释法
该药店的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第十五条。大邑县医保局依据上述文件规定及服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例二：简阳市乐怡堂大药房违规串换医保药品案
2026年6月，简阳市医保局对简阳乐怡堂大药房违规串换医保药品的行为，依法作出约谈机构负责人、追回违规金额、支付违约金、解除医保服务协议等处理，对相关责任人医保支付资格记11分。前期，简阳市医保局在现场检查简阳乐怡堂大药房时，通过调取比对该机构医保结算记录，发现该药店将鸡内金、山楂、麦芽咀嚼片、压片糖串换成蒲地蓝消炎口服液，并通过医保个人账户刷卡结算，查实存在将非医保药品或商品串换成医保药品并使用医保基金结算的行为。
以案释法
该药店的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第十五条。简阳市医保局依据上述文件规定及服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案件启示
医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”，药店、诊所等定点医药机构作为医保基金使用的前沿关口，必须坚守合规经营底线，坚决杜绝串换药品、耗材、诊疗项目，将非医保药品或商品纳入医保结算。全市医保部门将严格执行国家、省、市有关规定，对实施将非医保药品或其他商品串换为医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金等违法违规行为的定点医药机构，一律从严从重严肃处理。
当前，市医保局正联合卫健、市场监管等部门，持续强化智能监管和大数据赋能，深入推进“大排查、大曝光、大整治”行动，重拳打击各类侵害医保基金安全的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”。
市医保局相关负责人提示，参保人员发现违法违规使用医保基金问题应当及时向医保部门举报（成都市打击欺诈骗保举报电话：028-87706234），举报内容一经查实将给予最低200元、最高20万元的奖励。
成都市打击欺诈骗保举报电话：028-87706234。成都市市本级医保经办机构咨询电话：028-63067001。市民也可在“成都医保”微信公众号后台留言和在底部菜单栏“政策咨询—蓉小保AI助手/医保百事通”查询成都市医保政策。
记者 杨升涛 责任编辑 黄一可 编辑 戴艾岑 审核 曹宇阳