今年以来，市医保局联合卫健、市场监管等部门，扎实推进深化医保基金管理突出问题整治，开展定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”行动，严厉打击各类欺诈骗保行为，全力营造规范有序、安全可控的医保基金使用氛围。今日，市医保局将整治行动中发现的2起违规问题典型案例予以公布。
案例一：成都市温江区艳祥乐药房有限公司将非医保商品串换为医保药品案
2026年6月，温江区医保局在接到举报投诉后，根据重复上传追溯码疑点线索，对成都温江艳祥乐药房上传的医保结算数据明细与药店销售系统数据明细进行对比后发现疑似串换问题。经现场问询相关人员、盘点药品进销存，查实该药店将氨糖软骨钙、食品、“X食健字”类、消字号商品等非医保商品串换为医保药品后使用医保个人账户结算，存在将非医保商品串换为医保药品、药品进销存比率不匹配的违规情形。温江区医保局对该药店作出约谈、责令整改、追回违规费用、支付违约金、解除医保服务协议和行政处罚的处理，同时对相关责任人医保支付资格记12分、终止医保结算资格且终止之日起3年内不得再次登记备案。
以案释法：
定点零售药店应当自觉规范医保服务行为，严格按照个人账户资金支付范围结算医保药品费用。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第九条、第十五条等规定。温江区医保局依据上述法规规章及协议规定，对该药店和相关责任人作出相应处理。
案例二：成都龙泉驿宁吉堂诊所有限公司群辉北路诊所分公司将非定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算案
2026年6月，龙泉驿区医保局在接到举报投诉后，迅即组织对成都龙泉驿宁吉堂诊所有限公司群辉北路诊所分公司进行现场检查，通过监控视频、人员问询、数据分析等方式，发现该诊所将非定点医疗机构成都龙泉驿宁吉堂怡品堂诊所的诊疗费、药品费等纳入本机构医保结算，存在将非定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算的问题。龙泉驿区医保局对该诊所作出暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人宋某某等4人医保支付资格分别记10分、暂停医保支付资格4个月。
以案释法：
定点医药机构须严格遵守基本医疗保险定点医药机构服务协议约定，准确区分本机构与非定点医疗机构的诊疗费用，如实申报医保结算费用，不得违规将其他机构发生的费用混入本机构结算，不得通过任何方式套取医保基金。该诊所的行为违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十三条、《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点医疗机构医疗保障服务协议第二十四条等规定。龙泉驿区医保局依据上述规章制度及协议规定，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案件启示：
医保基金是全体参保群众共同的看病钱、救命款，一分一厘都容不得侵占挪用。本次公布的两起典型案例，暴露出部分定点零售药店、诊所法治意识淡薄、内控管理缺位，在医保结算环节心存侥幸、动歪心思，用“偷梁换柱”的手段套取医保基金，破坏医药行业公平有序的经营环境，最终机构被解除医保服务协议，相关从业人员被记分限制医保从业资格。全市定点医药机构要以案为鉴、知敬畏存戒惧。
市医保局表示，下一步，市医保局将与卫健、市场监管等部门持续联动协作，强化智能监管和大数据赋能，深入推进“大排查、大曝光、大整治”行动，重拳打击各类侵害医保基金安全的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”。
市医保局提示，参保群众要增强自我防范意识，发现违法违规使用医保基金问题及时举报（成都市打击欺诈骗保举报电话：028-87706234），举报内容一经查实将给予最低200元、最高20万元的奖励。
记者 杨升涛 责任编辑 王欢 编辑 王钟婧玥 审核 常斐