以「两江」试点为代表的决策方式更加科学化，并非一个孤立事件。事实上，1992年中国社会经过短期的彷徨之后，进入到重要的转型时期；而医疗卫生领域，尤其是在政府决策层，更是经历了深刻的转变。因此，有必要对1992年以来的一些关键事件进行一下简单的梳理。
中央对医疗市场化态度的转变
1992年初，邓小平南巡讲话打破了长期以来的思想束缚，为中国改革开放注入了新的动力，全国掀起了新一轮改革开放的热潮。
医疗卫生领域自然也不例外，因此在当年十四大召开之前，9月份卫生部就发布了《关于深化卫生改革的几点意见》。在「建设靠国家，吃饭靠自己」的改革思路下，继续之前市场化的思路。
随后在10月份，中共十四大召开，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标。直到此时，似乎都还预示着中国医疗将继续在市场化的道路上狂飙猛进。
但进入1993年之后，在决策层中似乎发生着微妙的变化。
为了给十四届三中全会做准备，中共中央和国务院为会议决定的起草做了大量工作。伴随这个过程，卫生部门也有着大量的信息输入以及相关讨论，决策层的态度正在发生转变。卫生由政府主导的思想，又开始重新占了上风。
前面已经提到，2月26日，国务院任命殷大奎为卫生部副部长；不到三个月，5月下旬的医政处长会议上，殷大奎就表达了「医疗服务领域不能完全照搬市场机制」。
在同一年的学术期刊上，也开始出现了关于「医疗是否可以市场化」的相关讨论。讨论并非像社会其他领域那样，兴奋的拥抱市场化，而是出现了完全不同的意见[1]。
地方政府仍然热衷市场化
到1994年，情况进一步复杂化。在上一年的十四届三中全会决议中，决定实行分税制改革，各地方财政压力开始增大。于是，对于地方政府来说，更多注意力放到了经济方面，比如招商引资、基础设施建设、房地产开发。
尤其房地产的例子值得一提。在1991年的「八五计划」纲要里，关于住房制度改革提出的是，「要调动各方面的积极性，加快住房建设，形成国家、集体、个人三结合筹资建房的机制」[2]。
这和当时对医疗卫生改革的思路如出一辙：都曾经是政府的福利项目，现在都希望减轻政府财政负担，有个人和集体一起参与进来。而住房被推向市场后，不仅解决了城镇居民的住房问题，还成为地方政府财政的重要来源。
对于地方政府来说，这个对比太过鲜明。两个起点相似的领域，走向却截然不同：一个可以给政府「生钱」，另一个却要政府持续花钱。在财政吃紧的情况下，他们自然更倾向于让医疗也走市场化的路子，至少可以减少政府的经济压力。
但此时中央决策层的判断已经不同了。就在1994年1月的全国卫生厅局长会议上，国务委员彭珮云非常明确的表达了「医疗服务不能市场化」[3]。
和八十年代的思路相比，中央决策层已经发生了巨大转变；但是在政治正确的社会热潮，以及地方利益的影响下，医疗市场化仍然保持着强大的「惯性」。这就是前面提到的，台前与幕后的「双轨时期」。
卫生部申请召开全国大会
此时的卫生部，应该至少有两方面的张力迫切需要解决：
一是与地方政府之间：卫生部希望他们可以继续承担更多责任，但是医疗卫生在地方政府的优先级显然并不高。
二是与中央其他部委：在社会大多数部门都在市场化改革的时候，卫生部要反潮流而动，反而要政府更多插手，这显然需要充分的解释说明。
这两方面都不是卫生部门自身可以解决的，而需要将问题上升到更高层来出面背书协调了[注]。
这就像公司里一个不太强势的部门，既想让各地分公司多扛指标，又想让兄弟部门配合自己的工作，单靠自己发邮件通知根本推不动。于是，这个部门干脆拉了一个全公司的高层大会，请董事长、CEO亲自站台定调，资源和支持自然就好要了。
于是，卫生部党组在1994年年底向中共中央和国务院提出请示，建议召开全国卫生工作会议，并在1995年1月得到正式批复[4]。
这次全国卫生大会于1996年12月召开，其规模之大、规格之高，都是空前的，在新中国历史上可谓史无前例[5]。
参会的正式代表，除了各省、自治区、直辖市、计划单列市的卫生厅局长、中医药局长，主管卫生工作的副省（市）长之外，还有各省市一把手，中共中央、国务院相关部委及社团等98个单位的领导，总共308人。
会议由政治局常委、国务院副总理朱镕基主持，江泽民和李鹏都在大会上做了讲话[6]。
这可以说是中国最高国家决策者，在所有利益相关方的面前做出的说明。
为了这次大会的召开，卫生部取消了1995年初的全国卫生厅局长会议，从1995年初就开始了大会的筹备工作，到各地进行调研并征求意见。主要围绕的议题包括，卫生事业的性质、地位和作用，卫生管理体制改革，卫生经济政策，城乡健康保障制度改革，农村卫生工作等等[7]。
这也说明，对于卫生部来说，他们迫切需要就「卫生事业性质」方面的分歧尽快达成一致，这至少应该是最需要高层站台的问题之一。
不过，由最高层出面的决定，就不可能只是代表卫生部一个部门，而要在更加宏观的整体视角进行权衡。因此在相关表述上，也就大加推敲了。
会议成果未达预期
大会最终形成了《关于卫生改革与发展的决定》，而在起草这项决定讨论稿时，中央和国务院20多个部门参与了调研和讨论，听取地方和专家的意见，反复修改了30多次，并且经国务院总理办公会和中央政治局常委会审议，最终才上大会讨论[8]。在会后，于1997年1月，以中共中央和国务院的名义联合发布了这项决定，可以说是改革开放以来规格最高的一次指导性文件。
而会议和文件的高规格也是双刃剑，它确实唤起了各地方各部委的重视和重新认识，给了卫生部想要的「名分」；但是，最高决策者也需要在各个利益相关方中寻找尽可能的「最大公约数」，而不能偏向某一方，因此无法给到一套清晰锐利、可直接操作的行动方案，而也就只能给出一种方向性的、兼顾多方利益的表述。
虽然会议是卫生部召集的，但既然20多个部门、30多个省市都参与进来了，大家都有自己的立场和诉求，也都想要在文件中有所体现。于是，在30多次修改的反复权衡之后，卫生部得到的只是措辞审慎、留有余地的「共识」，而没有足以彻底扭转系统惯性、界限分明的「尚方宝剑」。
卫生事业性质的模糊表述
这在关于卫生事业性质的表述中可以很明显的体现出来。
在1992年卫生部《关于深化卫生改革的几点意见》中，关于卫生事业性质的表述是：
「我国卫生事业是公益性的福利事业」。
而在这一次发布的《关于卫生改革与发展的决定》中则表述为：
「我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业」。
二者表述上的微妙变化，反映出了决策层的认知变化，以及思考权衡。
我们在前面已经解释过「公益」和「福利」本身的含义，这里不再赘述。1992年的表述，中心词是「福利事业」，但是却没有明确提供福利的主体，在整个表述中回避了「政府」的存在。这里所谓「福利」，只是照顾社会主义性质的一种表达，是之前表述的一种延续；而真正重要的，其实是那个作为修饰词的「公益性」。
在全社会市场化的浪潮中，相当于号召各方共同参与，更多的强调了政府之外的企业和个人，以及其他社会力量要为这个「福利」做出贡献，也就是所谓的「取之于民用之于民」[9]。
1997年的表述，多了一个「政府实行」的表达，这可以说是对卫生部诉求的回应，试图以此将「政府责任」重新注入卫生政策之中。但是，政府在其中只是提供政策，而非之前的大包大揽；政府是福利的「施与者」，而非「全额买单者」。
关键就在这个「一定」的限定，留下了巨大的解释空间和退路——既可以理解为「充分的」，也可以理解为「有限的」。这种模糊的表达，既符合「医疗不能市场化」的判断，又不至于和效率优先的市场化大方向正面冲突。
另外，中心词变成了「公益事业」，既是明确了医疗卫生领域是要多方参与，从而为以后的民营医疗、社会资本的进入预留的空间；同时也为后来非营利性组织的政策，以及医疗「回归公益性」提供了依据。
因此，1997年的这个表述，确实表达了政府要负起责任，但也否认对市场化纠偏就是政府要大包大揽。这种正反兼顾的表述确实保证了政治正确，但对于实际执行与纠偏却没有什么帮助，使得台前幕后的「双轨」形式继续延续。
政策与目标难以匹配
除了抽象的原则之外，《决定》也提出了一些具体的政策措施，同样深深打上了妥协的烙印。
比如对于医院的补偿机制，一方面，提出「医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理」。这是「医药分开」第一次出现在如此高规格的中央文件中，试图切断医院和医生从药品中获利的渠道，遏制「以药养医」带来的过度用药和药价虚高。
但另一方面，《决定》又规定：「医疗机构的经常性支出通过提供服务取得部分补偿，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，对人员经费给予一定比例的补助，对重点学科发展给予必要的补助。」
这实际上还是让医院继续依靠自己经营来维持运转，吃饭还是靠自己，之前形成以药养医的体制机制因素并没有被去除。
而「对重点学科发展给予必要的补助」，看似鼓励学科建设，实际上却像之前的医院等级评审一样，打开了一个新的逐利空间。医院开始竞相争夺「重点学科」的帽子，因为这意味着可以获得更多的政府补助和政策倾斜。
在「通过服务获得补偿」的大框架下，医院追求重点学科的动力，并非为了公益性，而是为了扩大规模、提高市场竞争力，进而可以增加收入，于是也就继续加剧了医院在高端技术领域的「军备竞赛」。政策的初衷与实际效果，又再次背离。
再比如，虽然强调「重点加强农村卫生、预防保健」，但是在政策上，对农村合作医疗的筹资依然是「以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持」，而没有强调其中政府的角色。
而且，继续允许预防保健机构开展有偿服务，相当于延续了之前对公共卫生的投入不足。
大会带来的积极作用
当然，《决定》中也有一些积极的因素。比如在医疗费用控制上，首次提出「积极探索科学合理的支付方式」，来控制费用的不合理增长，开始触及现代卫生经济学中的核心管理工具。
而对卫生部来说最实实在在的成果，或许就是对于《医师法》的推进。这部法律在1990年时，就已经在卫生部内部原则通过了；但审议多年直到1996年仍然悬而未决。
然后在这次大会定性之后的第二年，就顺利获得通过，总算是凸显了政治权威的效力。
这恰恰证明，当高层共识凝聚于具体的、权责清晰的立法事项时，变革的效率可以极高。然而，对于涉及深层利益调整的体制机制改革，其推动作用则要缓慢和曲折得多。
大会未能实现有效改变
1996年及之前，在《中国卫生经济》和《卫生经济研究》上，每年都有关于我国卫生事业性质的相关讨论，最多的时候一年能有十几篇。1995年决定召开大会之后，卫生部计财司又多次召开专题会，这两部期刊上又发表了大量相关讨论。
从1997年开始，关于卫生事业性质的相关讨论基本就消失了，大家似乎都拿到了自己想要的结果。而在实际执行中，却仍然延续着之前的惯性，并没有大的政策方向上的调整。
比如从医疗卫生费用支出占比来看，1997年之后并没有发生趋势上的变化——政府和社会支出占比仍在减少，个人支出占比继续增高。
卫生部希望表达和传递的信息看似已经传递到了，但是，全社会对经济发展的关注度显然更为强烈——人们更多的期待着在经济高速发展的情况下，各种社会问题「自然而然」的迎刃而解，而并没有给到医疗卫生足够的投入与重视。
虽然回看历史我们知道，医疗卫生确实很大程度上是钱的问题，但却不只是钱的问题，它并不能被经济发展所自然解决；但在当时，对大多数人来说，医疗卫生似乎还没有迫切到需要马上做出重大调整的时候。
而高层对于医疗卫生的看法，更多的还是服务于经济体制改革，或者只是为了缓解经济体制改革的负面后果[10]。
因此卫生部能做的，更多的也只能是继续试点和调研。他们也需要等待时机：既需要中央政府的财政积累，足以支撑对医疗卫生的投入；同时也要有足以引起高层重视的事件，迫使他们下更大的决心扭转这个局面。
【下期预告：纠偏尝试的失败】
注：据《中国卫生年鉴1996年卷》，卫生部党组于1994年年底向中共中央和国务院提出建议召开全国卫生工作会议的请示，目的是「为了进一步建设具有中国特色的社会主义卫生事业，研究卫生工作如何主动适应社会主义市场经济，以及深化改革的配套措施，进一步明确卫生事业在国民经济和社会发展中的地位和作用，加强中央和各级政府对卫生工作的领导和支持」。另外，卫生部副部长孙隆椿在1994年全国卫生厅局长会议上说，「从全局来看，今年在财税、金融、投资、计划、外贸等方面都有许多重大改革方案出台，是十几年来改革持施出台最多的一年，必然对卫生发展与改革带来有利的影响和新的问题。」由此可以推测，卫生部需要高层出面站台解决的问题，应该和上述两方面张力有关。