哮喘是我国高发的慢性呼吸系统疾病，严重威胁民众呼吸健康。相关数据显示，我国 20 岁及以上人群哮喘患病率为 4.2%，推算约有 4,570 万哮喘患者[1]。受地域环境、生活习惯、诊疗认知不足等多重因素影响，国内哮喘整体控制情况仍不容乐观，全国多中心调查数据表明，我国 30 个省市城区门诊哮喘患者总体哮喘控制率仅为 28.5%[1]。哮喘控制不佳不仅严重影响患者生活质量，还可能威胁患者生命安全，由此可见，做好哮喘长期规范化管理刻不容缓。而规律开展随访评估、制定个体化哮喘行动计划、落实分级疾病预防，是降低哮喘急性发作风险、稳定病情、改善患者长期预后的重要措施。
坚持定期随访，动态优化治疗方案
定期随访是哮喘慢病管理的核心环节，贯穿疾病治疗全程，也是临床实时掌握患者病情、精准调整治疗方案的基础，对于实现哮喘长期稳定管控至关重要。
哮喘随访的五大核心评估内容
针对纳入慢病综合管理的哮喘患者，需建立常态化随访机制，围绕五大维度开展全面、系统的病情评估[1,2]：
评估是否有合并症：哮喘常合并变应性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、胃食管反流病、肥胖、慢阻肺病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑等疾病。这类合并症会对哮喘患者的病情控制产生不良影响，因此随访中需常规排查，同步干预。
评估哮喘的触发因素：详细询问患者生活、工作环境，明确花粉、尘螨、宠物毛发、刺激性气体、冷空气、剧烈运动、情绪波动等过敏原与诱发因素，指导患者针对性规避。
评估患者药物使用情况：重点了解患者用药依从性、用药方法是否规范，指导患者不要擅自减药、停药、漏药，同时记录患者是否存在药物不良反应。
评估患者的临床控制水平：结合患者日间症状、夜间憋醒情况、急救药物使用频率、活动耐量、肺功能检查结果等，判断当前病情控制等级，区分哮喘良好控制（临床完全控制）、部分控制与未控制状态。
评估急性发作危险因素：对于哮喘评估未控制或部分控制患者、接触变应原、有前述合并症、用药不规范、依从性差以及过去 1 年曾有哮喘急性发作或者住院等患者，提前制定应急干预预案。
哮喘的随访频率与治疗方案调整
哮喘的随访频率需结合患者病情控制情况、严重程度进行差异化设置。通常起始治疗阶段建议每 2～4 周复诊评估病情，进入稳定期后可调整为每 1～3 个月随访 1 次[2]。对于部分控制、未控制以及重度哮喘患者，可根据患者情况缩短随访周期，密切监测病情变化。
随访评估结果是调整治疗方案的重要依据。当评估患者长期维持「完全控制」，即肺功能稳定、无不适症状持续 3 个月以上时，可逐步降级治疗，在保障疗效的前提下减轻药物负担。但如果评估患者存在急性发作的危险因素，一般不推荐降级治疗，确需降级也应在严密的监督和管理下进行[1]。
若评估发现当前级别的治疗方案不能控制哮喘，如患者症状反复发作、肺功能下降等，则应及时升级治疗[1]。针对常规药物干预效果不佳的重度哮喘患者，可根据 2 型炎症特点及共病等情况选择合适的生物靶向药物[1]。
哮喘行动计划是实现哮喘良好控制的重要一环
哮喘作为慢性疾病，患者多数时间处于居家、工作等院外场景，在此背景下，哮喘行动计划成为衔接院内治疗与院外管理的重要纽带，也是患者开展自我管理、应急处置的核心工具。规范执行行动计划，既能避免病情持续加重，减少急诊、住院频次，也能使患者在危重情况下及时就医，降低哮喘相关死亡风险[2]。
临床医生应为初诊的哮喘患者书面制订个体化哮喘行动计划，并在每次复诊时检查执行情况，并及时进行更新。制定计划时，需充分结合患者年龄、病情轻重、认知水平与生活习惯，内容涵盖自我监测、周期性评估治疗方案和哮喘控制水平、在症状和 PEF 提示控制水平变化时及时调整治疗方案、及时就医等方面，并对患者及家属开展健康宣教，确保计划落地执行[2]。
为方便患者实操，哮喘行动计划依据呼气流量峰值（PEF）划分，通常分为绿、黄和红三区，不同区域对应不同的管理与处置措施[2,3]：
绿色区域：PEF ≥ 80% 预计值，表示哮喘控制良好，规律使用控制药物，定期随访即可；
黄色区域：PEF 处于预计值的 60%～80%，表示哮喘控制不佳，有急性发作的先兆，需要立即使用缓解药物；
红色区域：PEF < 60% 预计值，表示急性发作，需要立即使用缓解药物，同时立即就医。
哮喘的三级预防是综合管理的重要组成部分
哮喘的发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果，做好病因防控，从源头开展分级预防，能够有效减少急性发作、延缓病情进展[2]。结合疾病发生、发展的不同阶段，临床一般采用三级预防模式，构建全方位的预防体系。
一级预防：病因预防，阻止疾病发生
一级预防属于源头预防，面向存在哮喘家族史、过敏体质、早产儿等哮喘高危人群，核心目标是控制哮喘危险因素，预防哮喘发生。针对高危人群，通过孕期及婴幼儿期环境调控和微生物暴露管理，调节免疫耐受，阻断特应性进程[2]，例如：
环境调控：避免烟草暴露、减少室内过敏原、提倡自然分娩与母乳喂养。
微生物暴露管理：避免早期抗菌药物滥用[2]。
二级预防：早发现、早干预，控制疾病进展
二级预防核心是早筛查、早诊断、早治疗，以早期阻止病程进展或延缓疾病发展[2]。对于反复出现咳嗽、喘息等人群，及时完善肺功能、过敏原检测等相关检查，明确诊断。一旦确诊哮喘，立即启动规范化干预，同时对影响哮喘发生发展的合并症进行干预。对于轻症患者，以规避诱因 + 按需用药为主，同步开展健康指导，纠正不良生活习惯，早期干预能够有效抑制气道慢性炎症，避免进一步进展为重度哮喘。
三级预防：稳定病情，减少急性发作与并发症
三级预防主要针对已确诊的哮喘患者，目标是预防哮喘的急性发作、延缓并发症、降低致残率和病死率，改善患者的生存质量[2]。这一阶段也是随访管理与哮喘行动计划的深度融合阶段，一方面坚持规范药物治疗，持续控制气道炎症；另一方面严格规避各类诱发因素，预防呼吸道感染、过敏原暴露等问题。同时依托定期随访动态评估病情，针对反复发作的重度哮喘患者及时优化治疗方案，必要时联合靶向药物开展综合治疗[1]。通过长期系统化管控，改善患者远期生存状态。
专家简介
陈卓昌 教授
国家级知名专家
• 医学博士，主任医师，二级教授，硕士研究生导师
• 河南省人民医院呼吸与危重症医学科三病区主任
• 国家 PCCM 评审专家
• 中国中西医结合学会呼吸病专委会常委
• 中国老年医学学会呼吸病学分会哮喘学术委员
• 中国医药教育协会慢性气道病专业委员会常委
• 中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会委员
• 中华医学会呼吸病分会前青委会委员
• 河南省中西医结合学会呼吸专委会主任委员兼肺癌学组组长
• 河南省哮喘联盟主席
• 河南省医学会呼吸病分会副主任委员兼哮喘学组组长
• 中国临床医生杂志编委
• 河南省青年「五四奖章」获得者
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内容策划：田晓宇
内容审核：李湘湘