OCC 2026：从斑块识别到降脂治疗，荆志成教授分享ASCVD早期防治攻略

动脉粥样硬化的发展是一个累及全身动脉的连续过程，起始多无症状，在亚临床期不易被察觉，随着斑块进展可逐步增加斑块负荷，引起血管狭窄或形成易损斑块，从而增加急性心肌梗死、缺血性卒中等缺血性事件的风险^[1,2]。荆志成教授强调：“因此，对动脉粥样硬化斑块的评估有必要适当前移。”

在日常临床实践中，以下几类人群需被列为斑块早期识别的重点对象，且首选筛查工具略有差异^[1]：

• 无症状人群中，40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素（如血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖与超重、缺乏运动等）者，可通过颈动脉超声和冠状动脉CT进行筛查；

• 既往无明确冠心病史但存在稳定性胸痛的患者，可参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，对验前概率≥15%者采用冠状动脉CT血管成像（CTA）作为起始筛查方法；

• 对于有早发冠心病家族史或家族性高胆固醇血症的人群，亦应纳入早期识别的重点对象。

对于已检出亚临床动脉粥样硬化的患者，目前的循证证据和指南均明确支持尽早启动干预。荆志成教授指出，血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是斑块形成与进展的核心致病因素，尽早治疗能显著降低患者终生暴露于致动脉粥样硬化脂蛋白的累积风险^[3]。若患者偶然发现斑块，或冠状动脉钙化（CAC）评分≥1AU，即可立即启动中等强度他汀治疗，初步目标为LDL-C较基线下降30%~49%，且LDL-C<100 mg/dL、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）<130 mg/dL^[3]。

同时，需依据《中国血脂管理指南（2023 年）》进行危险分层，制定精准的LDL-C控制目标：超高危个体LDL-C需<1.4 mmol/L且较基线下降>50%，极高危个体LDL-C需<1.8 mmol/L且较基线下降>50%。若中等强度他汀单药治疗无法达标，可联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂^[4]。“一旦在亚临床阶段识别出斑块，往往意味着可以更早地将LDL-C维持在较低水平，从而在斑块进展之前争取干预窗口。”荆志成教授表示。

血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期环节，常先于斑块形成出现。除降低LDL-C外，他汀类药物还被认为具有不依赖于降脂的多效性作用，包括上调内皮型一氧化氮合酶（eNOS）的表达、提高一氧化氮（NO）的生物利用度、减轻血管壁炎症反应、抑制血管平滑肌增殖并改善斑块稳定性^[5]。“这些机制有助于解释为何他汀在动脉粥样硬化的不同阶段均可带来获益。”荆教授介绍道。

作为临床广泛应用的一线降脂药物，不同他汀类药物在多效性方面积累了丰富的循证证据。

例如STELLA研究结果显示，10mg瑞舒伐他汀较基线降低LDL-C平均幅度约45.8%^[6]。ARTMAP研究显示，瑞舒伐他汀（10mg）能减少总动脉粥样硬化斑块体积（TAV）约-7.4±10.6%，阿托伐他汀（20mg）能减少TAV约-3.9±11.9%^[7]。METEOR-China研究进一步证实，瑞舒伐他汀可减缓中国亚临床动脉粥样硬化成年人2年内12个颈动脉部位最大颈动脉内膜中层厚度（CIMT）的进展，且耐受性良好^[8]。

又如里程碑式的REVERSAL研究纳入654例经冠状动脉造影证实的冠心病患者，随机接受阿托伐他汀80mg/d强化治疗或普伐他汀40mg/d常规治疗18个月。结果显示，阿托伐他汀组患者平均LDL-C从基线150mg/dL降至79mg/dL（降幅46%），同时超敏C反应蛋白（hs-CRP）较基线降低36.4%；TAV较基线无显著变化（-0.4%），而普伐他汀组斑块仍呈明显进展趋势（+2.7%），两组间斑块体积变化的差异具有统计学意义（P=0.02）^[9]。该研究提示，强化他汀治疗能够阻断冠状动脉粥样硬化的自然进展过程，其临床获益或与LDL-C降低和炎症抑制的协同作用相关。

荆志成教授总结道，改善内皮功能、抑制血管炎症、稳定斑块，这些作用与降低LDL-C形成互补，为“尽早启动他汀治疗”提供了病理生理层面的参考依据。在斑块进展和明显钙化发生之前启动并长期维持降脂治疗，有助于更充分地发挥这些作用。

血脂管理不仅是医学问题，更是公众认知问题。当前，公众对血脂异常的认知仍存在诸多误区，例如多数人对“好胆固醇”与“坏胆固醇”的概念模糊不清，将高胆固醇与肥胖、高龄简单挂钩，忽视瘦型或年轻个体的遗传性与隐匿性风险；同时，不少患者对长期服用他汀类药物存在顾虑，认为“没有症状就不需要治疗”，甚至在血脂达标后自行停药。

针对这一现状，荆志成教授提出了四点提升公众认知的关键策略。首先，从纠正常见误区入手，向公众清晰讲解“LDL-C升高→动脉粥样硬化斑块形成→斑块破裂→心梗/卒中”的完整逻辑链条，让大众理解高胆固醇是“无声的杀手”；其次，善用颈动脉超声等可视化工具，将超声图像作为沟通媒介，让患者直观看到血管内的斑块，纠正认知偏^[10]；再者，用具象化语言传递治疗价值，用“稳定斑块”“预防心梗中风”等表述代替单纯的数值目标，同时强调LDL-C危害的累积性，说明越早干预获益越大^[11]；最后，反复强调长期坚持治疗的重要性，告知患者自行停药会导致血管重新暴露于高LDL-C水平，大幅削弱前期治疗效果^[12]。

在筛查体系建设方面，目前临床上常用的颈动脉B超、CAC评分、冠脉CTA三种手段各有优劣：颈动脉超声无创、便捷、无辐射、成本低，适合大范围初筛；CAC评分无需造影剂，能为无症状人群提供独立的危险分层信息；冠脉CTA可直接显示管腔狭窄程度与斑块特征，但需使用造影剂，成本相对较高^[1]。

荆志成教授指出，构建适合中国国情的动脉粥样硬化斑块分层筛查路径，核心原则是“先低成本初筛，再按危险分层精准评估”，兼顾可及性、成本效益与诊断效能。具体而言，对于 40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项危险因素的无症状低危人群，首选颈动脉超声初筛，仅对有早发冠心病家族史或家族性高胆固醇血症者加做CAC评分；对于无症状中危人群，推荐行CAC评分进行危险分层，评分较高者再考虑冠脉CTA检查；对于存在稳定性胸痛且验前概率≥15%的有症状人群，可将冠脉CTA作为起始筛查方法^[1]。同时，需推动颈动脉超声等便捷手段在基层的普及，形成“基层初筛-上级医院精准诊疗-基层长期管理” 的闭环，让早期识别真正落地。

ASCVD的防治是一场持久战，而将防线前移至亚临床阶段，是打赢这场战役的关键。从精准锁定高危人群、尽早启动规范降脂治疗，到打通公众认知壁垒、构建符合中国国情的分层筛查体系，每一个环节都不可或缺。强效他汀药物凭借卓越的降脂效果和多效性优势，为ASCVD早期干预提供了有力武器。相信随着“早筛查、早干预、长期管理”理念的不断普及，我国ASCVD的防治水平必将迈上新台阶，为更多民众的心血管健康筑牢防线。

荆志成 教授

• 一级主任医师，长江学者特聘教授

• 广东省医学科学院副院长，广东省人民医院心血管内科主任

• 广东省医学会心血管病学分会主任委员

• 中华医学会心血管病学分会常委兼副秘书长、肺循环与右心学组组长；中华心血管病杂志副总编辑，中国介入心脏病学杂志执行主编；JACC高级编辑，HEART（the BMJ 系列杂志）副主编，比利时弗兰德研究基金会（FWO）医学六处专家组成员，国际心肺移植学会（ISHLT）亚太地区（APAC）领导小组成员 等国内外学术职务。