■ 中国妇女报全媒体记者 徐阳晨
甲状腺，这个位于颈部前方的蝴蝶形小器官，常被称作人体的“发动机”。对于孕妈妈而言，它更是一台关乎智力与体格发育的“隐形发动机”，根据中国城市居民的甲状腺疾病流行病学调查，我国怀孕妇女甲状腺疾病的患病率高达10%~15%，由于孕期身体所需的甲状腺素更多，孕期更易出现由于甲状腺激素分泌不足而导致的甲状腺功能减退症，简称“甲减”。这会让母体的代谢率下降，易疲劳、便秘、抑郁和情绪波动、肌肉关节疼痛、体温降低，甚至可能增加孕期并发症的风险。鉴于此，中国妇女报全媒体记者专访北京大学第一医院儿童医学中心副主任侯新琳，就如何科学防治甲状腺功能异常、科学保护女性生育力这一重要议题，进行了深入探讨。
甲减如何“悄悄”影响胎儿的一生？
实际上，孕期甲状腺功能异常较为常见，包括临床及亚临床甲状腺功能异常、甲状腺自身免疫异常等。侯新琳列举了一组值得关注的临床数据：孕妇甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进占比达到了20%。其中，有明显症状的“临床甲减”约占1%，而没有明显症状，但化验指标异常的“亚临床甲减”比例则高达17.8%。“如果把导致这些问题的‘病根’，比如桥本甲状腺炎（一种自身免疫性疾病）也计算在内，有潜在风险的人群甚至超过30%。”
这意味着，现在每5名准妈妈中，就有一名可能正被甲状腺功能异常所困扰。
妈妈甲状腺功能不好，到底会给孩子带来什么？这是所有家庭最关心的问题。侯新琳首先明确了一点：只要在医生指导下将甲功维持在孕期要求的正常范围，绝大多数情况下胎儿没有不良影响。但如果控制不佳，影响主要体现在以下三个方面：
首先是影响神经发育，这是最关键也是最隐蔽的影响。部分研究显示，在孕早期，胎儿自己的甲状腺尚未“开工”，大脑和神经系统发育所需的甲状腺素需要依赖母体供应。如果此时母亲甲减，导致甲状腺素缺乏，就可能对孩子未来的神经发育造成损伤。但这种损伤不像肢体畸形那样直观，而是长期的、不容易被察觉的。“我们的大量研究显示，孕产妇的甲减如果影响了胎儿，孩子长大后的运动能力和社会情绪得分可能偏低；孕产妇甲亢，所生女孩的语言得分可能会偏低。”侯新琳解释，这种“神经发育受损”并非指孩子无法正常生活、学习，而是原本可能更优秀的孩子综合水平被下拉。“这种细微的差距，不经过科学评估很难发现，但对个体而言，确实是实实在在的影响。”
其次是影响胎儿自身的甲状腺功能。母体和胎儿之间存在着复杂的激素平衡。比如，孕产妇治疗甲状腺药物服用过多，可能抑制胎儿甲状腺的发育；而用药不足，补给胎儿的甲状腺素则不够。侯新琳说：“我们在临床中经常发现，有些孩子出生后会表现为‘暂时性先天性甲减’，需要短期补充甲状腺药物来度过脑发育的关键期。如果六个月后仍不能恢复，就可能需要持续用药到一两岁甚至更久。”
最后是影响体格发育。“部分控制不佳的甲减妈妈，胎儿体重或身长可能会偏轻偏小，也就是医学上说的‘小于胎龄儿’。”侯新琳表示，这是因为母体无法提供足够的甲状腺素来保证胎儿的快速生长，导致胎儿在宫内的整体发育受限。并且，这可能也会对儿童后期的体重增长、体格发育留下持续的负影响。
从孕期精准调控到走出“足跟血”的误区
应该如何科学应对孕产妇甲状腺问题？核心可以概括为：筛查、调控、达标、多学科协作。
孕前与孕期的全程监测是第一道防线。侯新琳提醒，即便女性孕前甲状腺功能正常，怀孕后也必须复查。因为妊娠期对甲状腺素的需求量会从“100增加到200”。“打个比方，如果妈妈自身只能产出100单位的甲状腺素，就需要额外以药物形式补充100单位给胎儿。”她强调，甲状腺素就是人体必需的一种激素，不够就需要补充，切莫讳疾忌医。
治疗目标因人、因时而异。国际上公认的标准是，孕早期（前三个月）的TSH（促甲状腺激素）水平应控制在2.5mIU/L以下；孕中晚期可放宽至4.0mIU/L以下（妊娠期TSH目标应结合当地实验室妊娠参考范围进行评估；若缺乏妊娠特异性参考值，通常建议控制在4.0mIU/L以下），该标准比非妊娠期严格得多。但侯新琳表示，相比于妊娠糖尿病等内分泌疾病需要每日监测、精准调理膳食，甲状腺问题的治疗更为简单，即甲减时补充药物，甲亢则用药物抑制，并在医生指导下定期监测、调整药量即可。
“需要特别澄清的误区是：孩子足跟血筛查正常，不等于其甲状腺完全没有问题。”侯新琳认为，国家规定的“新生儿出生三天后采集足跟血”是为了筛查先天性甲状腺功能减退症，避免严重的神经发育损害。但这种病极为罕见，绝大多数因母体因素或自身发育不良导致的、非永久性的甲状腺问题，在孩子出生三天时无法筛查确诊。她建议，对于孕产妇患有甲状腺疾病而产下的孩子，在出生后10到14天左右，再次进行抽血检查对母亲患有毒性甲状腺肿、促甲状腺激素受体抗体阳性或孕期甲状腺功能控制欠佳的新生儿，建议在出生后进一步监测甲状腺功能。“因为很多甲减的症状要到7到10天后才会逐渐显现。再次复查才能真正做到不遗漏、早干预。”
如何做好自己的甲状腺素“调理师”
侯新琳建议，有甲状腺疾病史的女性，在备孕前一定要将甲功调整到正常范围。“无论什么病因，只要甲功正常，就可以安全怀孕。”对于大众的“激素”用药恐慌，她则强调，优甲乐是生理性的补充药物，不是洪水猛兽，孕产妇不能因为担心副作用而随意停药、减药，这才是对孩子最大的伤害。在饮食上，她建议孕产妇正常吃加碘盐即可，“ 除非医生有特殊交代，不需要刻意改变。”
她还提醒，非备孕状态的女性也要关注自身症状，“成人甲减的典型表现是‘抑郁、没劲儿、什么都不想干’；甲亢则是‘兴奋、焦虑、出汗多、心慌’。如果出现不明原因的情绪问题或乏力，不妨去查个甲状腺功能。”关于甲状腺癌切除手术问题，侯新琳认为患者应保持心态平和，“甲状腺癌是我国发病率较高的内分泌系统恶性肿瘤之一，在年轻女性中较为常见，不必过度恐慌。一般甲状腺结节超声检查分级达到4级及以上，需要做穿刺活检明确性质，一旦确诊为甲状腺癌（最常见的是惰性乳头状癌），早期手术非常安全。”
甲状腺疾病源自免疫性问题，具有不可逆性，部分常见甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎、毒性甲状腺肿）与自身免疫异常有关，需长期随访和规范管理。目前最好的治疗方式是“定期保养”。侯新琳表示，只要相信科学，主动筛查，遵从医嘱，绝大多数妈妈都能平稳度过孕期，生下健康聪明的宝宝。
妈妈吃两种“相反”的药，救了肚子里的孩子
专访中，侯新琳分享了北京大学第一医院针对孕产妇甲状腺疾病多学科联合会诊的典型病例：妈妈吃两种“相反”的药，救了肚子里的孩子。
在孕产期甲状腺疾病的管理中，并非所有情况都那么简单。有一类非常复杂却并不少见的状况，最能体现多学科协作的价值。一名有复杂病史的女士年轻时患有甲亢，因甲亢会导致不孕或流产，为了能够怀孕，她接受了放射性碘—131的治疗。但这种治疗很难做到恰到好处——结果甲亢是治好了，却转为了终身甲减，从此需要每天服用药物来补充甲状腺素。
后来，这名女士成功怀孕，并且在整个孕期的甲状腺功能一直保持正常，药物补充的剂量也维持得刚刚好。然而，在孕32周的一次超声检查中，医生发现了她的一个异常信号：胎儿的甲状腺明显肿大，而且胎心跳得非常快，这高度提示胎儿可能有甲亢。可问题是，妈妈明明在吃甲减的药，甲状腺功能也正常，为何胎儿会得甲亢呢？
真相比预想的更复杂。侯新琳解释，导致这名女士当年甲亢的“元凶”是一种自身免疫性抗体。放射性治疗虽然治愈了其症状，但致病抗体并没有消失。“抗体通过胎盘顺利进入胎儿体内，不断刺激胎儿的甲状腺，导致胎儿自己‘甲亢’了，而妈妈本人依然是甲减状态。”
最关键的难题是：妈妈需要继续服药治疗甲减，但肚子里的孩子需要抗甲亢治疗，该怎么办？
北京大学第一医院多学科联合会诊给出了一个看似“矛盾”的方案：让妈妈同时服用优甲乐（甲减治疗药物）和甲巯咪唑（甲亢治疗药物）。“鉴于两种药物通过胎盘的速度不同，甲巯咪唑能够更快地到达胎儿体内，从而控制住胎儿的心率和甲状腺功能。”侯新琳介绍，在整个孕晚期，这名准妈妈每天既吃甲减药，又吃甲亢药，她自身的甲状腺功能始终保持正常，而且超声监测显示，胎儿的心率逐渐下降，趋于安全范围。
“孩子顺利出生后，果然表现为典型的甲亢（TSH低至0.01），甲状腺激素水平极高。出生第三天，儿科医生就开始给孩子服用抗甲亢药物，随着来源于母体的促甲状腺激素受体抗体逐渐清除（通常需数周至数月），患儿甲状腺功能也逐渐恢复正常。”侯新琳欣慰地表示，如今这个孩子已经5岁，除了体重比同龄人稍轻，其他发育一切正常。
“甲状腺疾病的孕期管理，绝不仅仅是‘缺什么补什么’那么简单。当母体和胎儿出现矛盾的甲状腺状态时，必须由产科、儿科、内分泌科共同介入，进行全程护航。”侯新琳总结。