对于无法经口摄入满足营养需求的病人，管饲肠内营养（EN）是营养支持的首选方法，能在保证营养摄入的同时改善肠道功能。营养供给量一般为 25～30 kcal/kg，蛋白质 1.5～1.7 g/kg。腹泻是肠内管饲的并发症之一，据报道其发生率在 2%～68%，危重病人的腹泻发生率可高达 95%。通常，腹泻被定义为在基线基础上每日至少增加≥3次稀便。
一
腹泻的病因与分类
表 1. 腹泻的病因与分类
二
腹泻管理
肠内配方总体上设计为在 1～1.5 L/d 的容量下满足维生素和矿物质的膳食推荐量。此外，其在热量密度（1～2 kcal/mL）、蛋白质含量（40～100 g/L）、维生素、矿物质和电解质组成方面存在很大差异。喂养配方也可以含有不同类型和数量的纤维，以支持正常的肠道功能。
（1）多聚配方
是最常用的配方，提供未经水解的宏量营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）。
碳水化合物：麦芽糊精、玉米糖浆固体等。通常无乳糖和无麸质，但可能含蔗糖和果糖。
蛋白质：完整蛋白质（如酪蛋白、乳清蛋白）或水解蛋白。
脂肪：长链脂肪酸和中性甘油三酯。一些配方还可以包含来自鱼油的二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。
（2）半要素/要素配方
包含水解蛋白质（肽）或氨基酸，适用于持续性腹泻、胰腺疾病或其他吸收不良状况的患者。
表 2. EN 配方的分类
纤维素经结肠菌群发酵产生短链脂肪酸，其为结肠细胞提供能量，促进水和电解质吸收，增加粪便重量，从而形成柔软成形的粪便，保持排便规律。
EN 配方通常使用可溶性和不溶性纤维的混合物：
（1）可溶性纤维：吸收水分，保持粪便柔软。
（2）不溶性纤维：作为增积剂，加速粪便在肠道内的移动。
危重症患者应给予多少纤维？
一些系统评价认为，没有足够证据推荐在危重症患者中常规使用含纤维配方。另一项 Meta 分析则显示，补充纤维对减少腹泻有显著益处，但研究间存在异质性。
此外，对于存在低灌注、低血压或肠缺血风险的患者，应谨慎使用含纤维配方。纤维可能将液体吸入肠道，在低血压患者中可能导致胃肠道灌注减少、细菌过度生长，甚至引发非闭塞性肠缺血。
各组织均认可特定纤维的潜在益处，但在适用人群、纤维类型和推荐强度上存在差异。
表 3. 各组织对 EN 配方中膳食纤维的推荐意见
与腹泻和肠内管饲相关的因素包括喂养速率（连续、间歇或推注喂养）、高渗透压（肠内配方渗透压一般介于 250～710 mOsm/kg）和微生物污染。
接下来通过 3 个典型案例学习如何从营养视角进行腹泻的评估和管理。腹泻定义如下：排便 > 3 次/d、Bristol 7 型、持续 ≥ 48 h（图 1）。
图 1. Bristol 量表的 7 种类型的大便及其图示
病例 1
36 岁男性，马凡综合征，因感染性心内膜炎和双心室衰竭接受了紧急主动脉瓣置换术。术后使用了 14 d 的静脉-动脉体外膜肺氧合（ECMO）。入院体重 68 公斤，BMI 19.4 kg/m²。
通过鼻胃管连续输注肠内营养，但出现持续腹泻（Bristol 大便分型第7型），每日超过 4 次。
初始营养方案：连续输注整蛋白配方，速率 75 mL/ h。
每日总营养：1800 kcal，99.9 g 蛋白质，30.6 g 纤维（纤维来源为混合纤维和果寡糖）。
问题分析与处理：健康人纤维摄入量通常也在 15～25 g/d。患者每日摄入 > 30 g 纤维，对于一个卧床的危重病人肠道功能可能受损的情况下过高的纤维摄入量会加重肠道负担。
干预措施：减少总纤维摄入量，但维持热量和蛋白质目标。将喂养方案改为交替使用两种配方：（1）1L 含纤维配方（提供 15 g 纤维）（2）500 mL 无纤维配方，总输注速率调整为 65 mL/ h。
新方案的每日总营养：1810 kcal，101.3 g 蛋白质，15 g 纤维。
表 4. 案例 1 初始及调整后喂养方案的营养制剂成分
转归：大便性状从 7 型改善为 5～6 型，大便频率从 > 4 次/d 减少到 2～3 次/d。
核心启示
纤维并非越多越好，需要个体化评估。通过交替使用不同配方的营养液，可以精确控制纤维摄入量，在达到营养目标的同时管理腹泻。
病例 2
76 岁男性，因非小细胞肺癌接受肺叶切除术后入住 ICU。情绪低落，经常拒绝康复治疗。
初始营养方案：连续输注含纤维的多聚配方，速率 55 mL/ h。
每日总营养：1716 kcal，107.3 g 蛋白质，19.8 g 纤维。
后因存在持续腹泻（Bristol7 型），> 5 次/d，粪便筛查艰难梭菌（+），并已完成甲硝唑和万古霉素给药疗程，细菌培养已转阴，但腹泻依然存在。肠镜检查显示乙状结肠轻度水肿。
问题分析与处理：尽管感染已清除，但肠道黏膜可能尚未完全修复，导致营养吸收不良，特别是脂肪吸收不良。之前的无纤维配方尝试无效，说明问题可能更深层。
干预措施：将配方更换为肽类配方， 50 mL/ h 连续输注。这种配方含有预消化的蛋白质（短肽链和氨基酸），更容易吸收。脂肪组成中包含 50% 中链甘油三酯（MCT），无需胆盐即可直接吸收，特别适用于脂肪吸收障碍的患者。
表 5. 案例 2 初始及调整后喂养方案的营养制剂成分
转归：在 2 d 内，大便性状改善为 6 型，粪量减少，频率降至每日 2 次。
核心启示：
对于感染后或存在黏膜损伤的持续性腹泻，应考虑从标准多聚配方更换为预消化、易于吸收的肽类配方。使用高 MCT 含量的配方可以减轻脂肪吸收负担，有效控制腹泻。
病例 3
患者 65 岁女性，接受冠状动脉搭桥术后入住 ICU。体重 91.4 kg，BMI 34 kg/m²。通过鼻胃管连续输注 EN，营养需求按理想体重计算。
初始营养方案：连续输注含纤维素的多聚配方，速率 55 mL/ h。
每日总营养：1716 kcal，107.3 g 蛋白质，19.8 g 纤维。
出现腹泻（Bristol 7 型），> 4 次/d。患者主诉腹部胀痛，并对连续喂养感到非常不满，认为「没人会一天到晚不停地吃」，并因此情绪低落，拒绝康复锻炼。
问题分析与处理：患者的腹泻和不适可能与连续的喂养方式有关。这种方式不符合正常的生理进食节律，可能导致肠道蠕动紊乱。此外，患者的精神状态和对治疗的抵触情绪也是一个重要因素。
干预措施：将喂养方式从连续输注改为推注喂养，于每日早、中、晚餐时间通过鼻胃管推注高蛋白营养液，每次 250 mL，持续约 1 h。
新方案的每日总营养：1800 kcal，108 g 蛋白质，纤维素降至 9 g/d。
表 6. 案例 3 初始及调整后喂养方案的营养制剂成分
转归：大便性状改善为 6 型，频率降至 2~3 次/d。
患者主观感受显著改善：重新恢复「用餐时间」，可以自己选择口味，并认为这是病情好转的迹象，从而更积极地参与康复治疗。
核心启示
除了配方外，喂养方式本身也是腹泻管理中的重要因素。虽然连续喂养是 ICU 的常规做法，但临床医生需要探索不同的输送模式，例如推注或间歇喂养，这些方式可以减少排便频率并改善营养输送。
对于病情稳定、胃肠道功能尚可的患者，更符合生理特点的推注喂养是一个可行的选择，在改善腹泻的同时提升营养供给效率，还能带来巨大的心理益处，提高患者的治疗依从性和生活质量。
三
总结
图 2. 危重症患者腹泻的营养管理小结