1976年9月9日，毛泽东逝世。一个时代谢幕。
对于那个时代，不同人有不同的刻板印象。经历过的人，没经历过的人，都基于自己个人的见闻或想象，给那个时代贴上了各种各样的标签：
饥饿，贫穷，落后，暴力，朴实，团结，乐观，奋进，
偶像崇拜，政治运动，集体主义，爱憎分明，朝气蓬勃，坚韧不拔……
这些感情色彩截然相反的各种标签，都可以在那个时代找到大量的事实来支撑。但是，无论你用哪个标签去代表它，都是狭隘的偏见。
我们更要紧的不是去基于个人刻板印象地贴标签，更不是替自己贴的标签辩护争吵，而是冷静下来，仔细审视那个时代的细节，从中找到可被今天和明天所借鉴的经验与教训。
兰普顿曾经对这一时期医疗卫生工作做过一次精彩的概括：
「随着人民解放军的部队于1949年进入主要城市，一场重要的遭遇正在酝酿之中。这场遭遇也为随后的医疗政治提供了背景。它的中心问题是，由受过专业教育和职业化的医生领导的、以城市为重点的医疗保健体系，与强调依靠群众动员、初级卫生员以及利用中草药的医疗传统之间，会发生怎样的综合作用。在接下来的27年里，毛泽东主席成为根据地医疗遗产的最大推动者。」[1]
对于根据地医疗，由于受限于战时恶劣的客观环境，基本生存是第一位的。因此，在医疗上不追求个体的最优治疗，而追求群体的最大存活率。所以，医疗卫生的「可及性」压倒一切。宁可质量低，也要让每个战士、每个群众都能得到基本医疗。
这种情况下，公平就是最大的效率。
这套战时逻辑在根据地是成功的。它不仅让共产党在极端困难的条件下生存下来，更是因此而赢得了民心。
而1949年之后的问题在于，进入和平时期，虽然资源总是有限的，但我们有机会去改善这个外部环境，把蛋糕做大了。于是，优先级开始出现分化，本来战时的公平与效率的统一，变成了要在公平与效率之间权衡，注意力也就不再像之前那么集中了。
战时可以接受粗糙的「够用就好」，但和平时期却要面临对质量的持续追求。更重要的是，战时可以军事化管理，可以用政治动员替代一切；但和平时期就必须建立起可持续的制度，以满足不断变化的需求。
而专业精英群体，恰恰代表了与根据地遗产完全不同的另一种逻辑。
他们接受的是现代医学的系统训练，信奉的是科学理性和专业标准。在他们看来，质量是不可妥协的底线，医学关乎生命，容不得「差不多」。
这种专业主义在和平时期更体现出其合理性。当社会有了喘息的空间，追求更高的医疗质量就成为正当的诉求。而且，质量的提升需要长期的专业积累、系统的理论研究、严格的技术规范——这些也都是战时逻辑无法提供的。
但专业精英同样也存在问题。
正如威伦斯基所言：
「在学术环境中与专业同行一起接受多年培训，使医疗行业形成了一套特定的社会价值观，而与社会其他群体相悖。医疗体系通常会对社会融合构成威胁，因为尽管其产出对整个社会至关重要，但其运作的内部标准基于技术专长和社会难以评估的专业知识。因此，很可能从这种专业知识中，产生出基于技术技能和专业地位的社会特权等级。」[2]
理解了这两种逻辑的冲突，就能理解这27年「医疗改革」的轨迹。
1965年之前，改革走的是渐进路线，专业群体试图在两种逻辑之间寻找平衡。这给了各方博弈的空间，给了制度试错的时间。从某种意义上说，这是一种更符合改革规律的路径。
但是，就像希拉·希利尔所说，「渐进性政策很难回应弱势群体，因为弱势群体缺乏权力和方向，并且受到国家经济政策的约束。所以，这样的政策更有可能对那些在经济上最受重视的群体的压力作出反应。」[3]
在当时的经济环境下，渐进改革无法撼动既得利益格局。
于是在1965年，毛泽东失去了耐心，改革从渐进转向激进。
文革时期的医疗变革，本质上是用政治风暴，来强行突破渐进改革无法突破的障碍。
激进改革的逻辑很简单：既然专业群体抵制，那就摧毁专业权威；既然官僚机构拖延，那就绕过官僚机构；既然既得利益者反对，那就剥夺既得利益；既然渐进改不动，那就动用政治力量甚至暴力强行突破。
这场激进改革究竟带来了什么？
从健康的结果指标上我们看到，虽然经历了激进的改革，付出了社会秩序上的代价，但是大多数健康指标并没有进一步改善，更多的只是对此前成绩的维持。
这么来看，既然这种激进式改革没有带来明显的健康水平提升，它的必要性何在？换句话说，如果不采取那种以政治力量为主导、摧毁或压制专业中间体的激进路径，历史会朝着更好的方向演进吗？
如果继续1962年的路线——允许医生个体开业、联合诊所自负盈亏，甚至医疗走向市场化——又会怎样？
或许，接下来改革开放之后的情况，会给我们一些答案。
如果没有文革的政治高压，如果改到另一条道路上，可能在60年代，合作医疗就已经崩溃了。而且后面我们还会看到，在改革开放后的八九十年代，一些健康指标确实是有所恶化的。
从这个角度看，激进改革的作用不是「改善」，而是「守住」。它用10年的政治高压，守住了50年代建立起来的农村医疗体系，阻止了向完全市场化的滑落。
激进改革所打断的，或许正是一种「内卷式」的专业化与精英化进程。这场改革以一种近乎粗暴的方式，强行将资源的指针扳向了公平的一端。它的成果可能不在于将指标增长的曲线拉得更陡，而在于防止了曲线向另一个方向的滑落，用巨大的社会成本，为中国农村医疗保住了一个虽然低水平、但广覆盖的基本盘。
所以，当我们审视这段历史时，会陷入一种深深的纠结：
我们既无法否认激进手段带来的创伤与代价——那些被虚掷的青春、被中断的研究、被破坏的秩序，以及在混乱中逝去的生命，都是真实的损失。
但我们也无法全然否定其背后试图解决的问题——在资源绝对稀缺、利益结构日趋固化的年代，除了依靠超经济的政治力量进行强行再分配，还可以用怎样的方法来阻止系统滑向更严重的不公？
当然，历史不容假设。我之所以提出这个反事实推论（Counterfactual Inference）的问题，是希望可以帮助引导我们进一步的思考，而不是用简单粗暴的情绪，去对待这一段过往。
对于文革时期的极端政治狂热，偶像崇拜，无秩序的暴力行为，以及对公民权利的侵害，我们显然应该有所防备，以避免再次出现。但是，也不应该脸谱化的将文革时期存在的事物通通打倒，比如认为合作医疗也是「毒草」[4]。
这种非黑即白的判断，不过是以文革的方式去打倒文革；就好像从忠字舞样板戏到伤痕文学，只是不同时期适应当时政治气候的不同表达方式而已，而算不上真正的反思。
历史的肌理里填满了无数普通人真实的生存挣扎与理想追求。因此，我们不能把这些复杂的经历都压扁成简单的道德评价，而需要回到历史的现场，去理解那个时代人们的处境与选择。
或许，当我们用事后诸葛亮的眼光去看待那段历史时，会觉得很多努力从一开始就注定是要失败的。我们可能会认为当时的人们太傻，或者太自不量力，竟然想要去挑战各种人性的弱点。但是，我绝不认为，我们就能因此凭后见之明去否定我们祖辈和父辈们曾经付出的努力。
做为子孙后代，与其去嘲笑他们的愚蠢与自负，不如重新审视他们曾经的辛苦付出，从而为我们自己以及我们的子孙后代，整理出值得借鉴的经验和教训，以告慰祖辈们的在天之灵。
不让他们的血汗和泪水，永远尘封在历史之中，也不让他们承受后世各种刻板印象的误解，这当是我辈人的职责所在。
我们的个人观念如果真的有什么意义的话，那么它应该来自真正的深入了解，而不是模糊的感觉或者廉价的情绪。
因此，我们能做的，是以珍视而非膜拜、以自省而非谴责的态度，接过这份沉重的遗产。
中国人民大学政治经济学教授翟东升认为，中国共产党第一代领导集体完成的政治革命和社会革命，尽管在操作细节和技巧上有很多值得推敲与改进之处，但是毕竟让中华民族完成了政治现代化的核心环节：政治、经济和心理上的觉醒与强国家建构，从而为人类史上最大的现代化工业国的形成打下最重要的基础[5]。
我认为这个判断在医疗卫生领域也同样适用。尽管在操作细节和技巧上也同样存在诸多问题——过度的政治化、对质量的忽视、运动式的治理等等——但这一时期也同样完成了中国医疗卫生现代化的核心环节：
通过覆盖全民的医疗保障制度框架和强大的社会动员能力，让现代医学在空间与阶层上做到了前所未有的下沉与普惠，从而在资源极其有限的情况下，实现了从「自发的小农医疗」向「国家公共卫生体系」的历史性跨越，为后续的医疗卫生事业发展奠定了最重要的社会基础。
著名中国问题专家奥克森伯格(Michel Oksenberg)在1974年时，曾经敏锐的提出过两个问题：
「鉴于毛泽东在公共卫生领域的巨大作用，他的离世可能会对这个领域产生特别深远的影响，甚至比对军事和经济政策的影响还要深远。那么当他去世后，这个领域会如何变化？」
「另一个问题涉及群众运动的长期命运，该方式一直适合于某些特定类型的健康问题。但是，随着中国的发展和面临更多现代类型的医疗问题，这种方式仍然适用吗？或者，随着医学变得越来越复杂和昂贵，对于基层执行来说，会不可抗拒的向官僚体制转化吗？」[6]
这两个问题在1976年之后都会得到答案。
中国社会即将迎来全新的八十年代，中国医疗也即将进入一个全新的历史时期——专业的力量将重新强势回归，伴随而来的，是市场化的剧烈冲击。
那些在政治改造时期被压制的问题，将在市场化进程中以更激烈的形式爆发；那些在激进改革中被摧毁的专业权威，也将在市场逻辑下以扭曲的形式重建。
第二部终
【下期预告：80年代改革的起点】
[1]David M. Lampton《The Politics of Medicine in China: The Policy Process, 1949-1977》，Westview Press 1977
[2]Peter Wilenski《The delivery of health services in the People’s Republic of China》，1976
[3]S. M. Hillier, Health Care and Traditional Medicine in China，1800-1982, Routledge 2007
[4]张自宽《加强对合作医疗的宣传》，第二届全国初级卫生保健合作中心暨农村卫生示范县工作会议上的讲话1986年12月17日
[5]翟东升《货币、权力与人——全球货币与金融体系的民本主义政治经济学》，中国社会科学出版社2019年5月
[6]Michel C. Oksenberg《Chinese Politics and the Public Health Issue》，Medicine and Society in China，Josiah Macy，Jr. Foundation 1974