携手同行，控制血压——从体重管理看心血管疾病的标本兼治

过去几十年，全球超重与肥胖患病率持续攀升，高血压紧随其后。世界卫生组织2025年报告显示，全球成年高血压患者已达14亿，疾病负担高居代谢性疾病前列^[2]。中国形势同样严峻：成人高血压患病率27.5%，超重率34.3%，肥胖率16.4%^[3]。肥胖可显著增加高血压发生风险，而腰围所反映的腹型肥胖同样具有独立风险意义。研究显示，与腰围正常人群相比，腹型肥胖者高血压风险明显升高，提示高血压防控不仅要关注体重和BMI，也应重视腰围及内脏脂肪管理。这正是“体重管理年”特别关注腰围的原因：腰围是内脏脂肪堆积的外在标志，而内脏脂肪正是驱动血压升高的关键元凶（图1）。

图1.内脏脂肪、腰围超标与高血压风险的关联路径

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》指出，体重指数每增加5 kg/m²，高血压风险增加49%，超重和肥胖已成为高血压最重要的可改变危险因素之一^[3]。肥胖与高血压并存并非偶然，而是内脏脂肪沉积及相关代谢异常共同作用的结果。因此，高血压防控不应仅局限于降压本身，还应同步推进体重管理和代谢干预，实现“同源共治”。

内脏脂肪并非“静默的储库”，而是持续释放游离脂肪酸和炎症因子的活跃内分泌器官，引发全身性胰岛素抵抗，成为多重升压机制的始动枢纽。胰岛素抵抗通过三种途径推高血压：促进肾脏钠重吸收，致水钠潴留、血容量增加；激活交感神经系统，引起血管收缩和心率加快；损伤血管内皮功能，降低一氧化氮的扩血管作用，使外周阻力升高^[4]。因此，肥胖相关高血压的本质是“代谢性高血压”——血压只是代谢风暴露出海面的冰山一角，降压药能降低血压，却无法触及这一代谢根源。

除胰岛素抵抗外，脂肪组织本身即可直接驱动血压升高。研究表明，脂肪组织具备完整的局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），能够自主分泌血管紧张素原^[5,6]。在肥胖状态下，局部的肾素、血管紧张素转换酶等RAAS核心成分均在脂肪组织中表达上调，系统性RAAS随之异常激活^[5]。与此同时，胰岛素抵抗状态下持续的高胰岛素血症进一步刺激RAAS活性，加重水钠潴留与交感神经兴奋，形成“血管收缩、醛固酮升高、外周阻力增加”的恶性循环^[5,6]。这条通路独立于肾脏，说明即便肾脏功能正常，肥胖本身也足以通过脂肪的内分泌活动升高血压。

代谢相关脂肪性肝病（MASLD）是高血压的独立危险因素，效应不依赖于BMI和胰岛素抵抗。一项大型横断面研究显示，MASLD患者的高血压患病风险是非MASLD患者的2.3倍^[7]。肝脏脂肪沉积通过三条途径参与血压调控：释放炎症因子引发全身低度炎症，损伤血管内皮；脂代谢紊乱加速动脉粥样硬化；肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活能力下降，加重水钠潴留。综述指出，炎症是MASLD与高血压之间共享的核心通路——肝源性促炎介质的系统性释放不仅直接推升血压，还干扰RAAS正常调节，使高血压更难以控制^[8]。这意味着，当肥胖高血压患者的肝脏已被脂肪“浸润”，若不及时干预，肝-血管恶性循环将不断加剧。

图2.内脏脂肪相关高血压的病理生理机制

综上所述，“体重管理年”强调的管理重心获得了清晰的机制印证：腰围管理对应内脏脂肪驱动的胰岛素抵抗，体重管理对应脂肪组织的自主升压效应，肝脏脂肪的清除则对应MASLD的肝源性升压通路。减重不仅要缩腰围，更要清肝脂，三者从不同环节指向同一结论——控制血压，必须从体重、腰围、肝脏脂肪三条战线同步推进。

上述病理通路呈级联放大效应：胰岛素抵抗驱动血糖异常，叠加肝脏脂肪变性驱动血脂异常，糖脂代谢紊乱、RAAS过度激活、交感兴奋与内皮损伤汇聚，共同推高血压。我国数据显示，高血压合并糖代谢异常、腹型肥胖、血脂异常者，心血管风险是单纯高血压的2.2倍^[3]。这正是“体重管理年”推动代谢共管的现实依据。

因此，对于肥胖相关高血压患者，仍需在规范降压基础上联合体重管理与代谢干预。2025年发布的《心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）多学科协同筛查与管理亚太专家共识》提出“以代谢干预为先导、多靶点器官保护为核心”的一体化管理理念^[9]，为弥补这一局限提供了系统化的学术框架。当前中国CKM综合征患病率已升至83.7%，单病种诊疗模式难以为继，临床必须从血压、血糖、血脂、体重、腰围多维度综合干预——这与“体重管理年”所倡导的方向高度契合（图3）。

图3.国家卫健委关于印发“体重管理年”活动实施方案的通知

既然肥胖相关高血压的根源在于内脏脂肪引发的代谢紊乱，治疗逻辑就必须追根溯源。一项纳入43项研究的荟萃分析显示，体重下降≥5%与高血压缓解可能性显著增加相关（RR=2.23），并可进一步降低收缩压和舒张压，降幅分别为3.65 mmHg和3.26 mmHg，且血压获益随减重幅度增加而呈剂量-反应关系^[10]。《中国高血压防治指南（2024年修订版）》将控制体重列为最高等级推荐（Ⅰ，A级证据），并将减重5%~15%作为明确目标^[3]。减重不是“锦上添花”，而是针对疾病根源的病因治疗。反之，该减未减的代价明确：体重增加超过10%者心肌梗死风险增加45%^[11]；肥胖合并心血管疾病患者体重增加≥10 kg者，心血管死亡风险增加逾2倍（aHR=3.05），全因死亡风险增加近1倍（aHR=1.93）^[12]。我国高血压控制率仅16.8%^[3]，在未有效减重的肥胖伴高血压患者中，血压达标愈加困难，靶器官损害与心血管事件风险持续累积。

玛仕度肽作为全球首个胰高糖素（GCG）/胰高糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂，通过双通路协同起效：GCG受体激动则直接作用于肝脏和脂肪组织，增加能量消耗，促进内脏脂肪与肝脏脂肪的氧化分解；GLP-1受体激动抑制食欲、减少热量摄入（图4）。CKM亚太专家共识已将其推荐为CKM综合征合并超重/肥胖的一线药物，并建议合并MASLD者优先选用^[9]。

图4.玛仕度肽的双重作用机制：促进脂肪燃烧与减少热量摄入

临床研究数据为此提供了坚实支撑。2025年5月24日，玛仕度肽在中国超重或肥胖受试者中的III期临床研究（GLORY-1）结果在国际知名期刊《新英格兰医学杂志》全文在线发表（图5）。该研究证实了玛仕度肽在减重、缩围及多重心血管代谢指标上的显著获益。

图5. GLORY-1研究结果在NEJM全文在线发表

在体重与腰围方面，GLORY-1研究显示，治疗48周后，玛仕度肽4 mg组体重降幅为12.05%，6 mg组降幅为14.84%，安慰剂组仅0.47%；6 mg组中，超过一半的患者减重幅度≥15%。腰围改善方面，4 mg和6 mg组分别减少9.48 cm和10.96 cm，提示内脏脂肪含量显著降低^[13]。其他多种代谢方面，经安慰剂校正后的合并数据显示，收缩压较基线降低9.21 mmHg；甘油三酯降低0.68 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低0.32 mmol/L，血尿酸降低44.61 μmol/L，谷丙转氨酶水平（ALT）降低15.50 U/L（均P<0.001）^[13]。其中，基线肝脏脂肪含量（LFC）≥10%的受试者中，玛仕度肽6 mg治疗48周后肝脏脂肪含量较基线平均下降达80.2%^[14]（图6）。

图6. 玛仕度肽治疗48周的LFC变化

GLORY-2研究进一步证实，在中国中重度肥胖人群（BMI≥30kg/m²）人群中，玛仕度肽9 mg治疗60周实现平均体重降幅18.55%，安慰剂组为3.02%。此外，玛仕度肽9mg在腰围、收缩压、甘油三酯、非高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇 和血尿酸等关键次要终点的改善均显著优于安慰剂。在部分受试者中进行了基于MRI-PDFF的肝脏脂肪含量评估。在基线肝脏脂肪含量≥10% 的非糖尿病受试者中，第60周时玛仕度肽9mg组肝脏脂肪含量较基线的平均百分比降幅为 71.9%，安慰剂组升高5.1%。

减重、护肝、降压三条战线同步推进，正是共识“以代谢干预为先导、多靶点器官保护为核心”的临床实践——玛仕度肽的核心价值，在于将“通过减重来降压”从理论倡导转化为可量化、可执行的临床方案。