引言
铂类是经典的肿瘤化疗药物之一，临床广泛应用于结直肠癌、胰腺癌、肺癌、头颈部肿瘤和妇科肿瘤等多种恶性肿瘤的治疗。铂类药物属于细胞周期非特异性药物，目前临床常用包括第一代顺铂，第二代卡铂及奈达铂，第三代奥沙利铂及洛铂。然而，随着临床应用的深入，铂类药物引起的过敏反应日益成为肿瘤科医生面临的日常挑战之一，不仅可能导致治疗中断，影响抗肿瘤疗效，严重时甚至会危及患者生命。因此，如何早期识别、正确处理铂类药物过敏以及在必要时进行铂类药物再挑战，是肿瘤治疗中的重要问题。对此，本文中笔者特整理了铂类药物过敏机制、临床表现、检测方法及治疗、再挑战等相关知识，旨在与各位读者一同学习交流。
过敏反应机制
铂类药物过敏反应的具体机制尚未完全阐明。目前认为，铂类药物速发型超敏反应（I 型超敏反应）主要由 IgE 介导。当机体首次接触铂类药物（作为半抗原）后，免疫系统会产生特异性 IgE 抗体。这些抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力 Fc 受体上。当患者再次接受该药物时，抗原与 IgE 结合，触发细胞脱颗粒，瞬间释放大量组胺、白三烯及前列腺素等介质，引发血管扩张、平滑肌收缩及腺体分泌增加，导致典型的过敏症状。因此速发型过敏反应通常有以下多种表现：（1）症状在药物输注期间或输注后短时间内立即出现；（2）一般多次暴露后才发生首次过敏反应；（3）过敏反应患者皮肤试验呈阳性；（4）在铂类过敏患者中可检测到铂特异性 IgE 等 [1]。
相比之下，迟发型过敏反应（IV 型），主要由 CD4+ 辅助 T 细胞介导。这类反应通常不发生在输注过程中，而是在给药后数小时甚至数天后出现。其病理过程是通过释放细胞因子激活巨噬细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，进而引起局部炎症与组织损伤。
此外，奥沙利铂还可引发 II 型及 III 型过敏反应。其中 II 型（细胞毒性型）超敏反应的核心机制是奥沙利铂或其代谢产物与细胞表面蛋白质结合形成复合物，诱导机体产生特异性 IgG 或 IgM 抗体，通过激活补体系统或抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用直接破坏靶细胞，主要导致免疫性血小板减少症（表现为血小板计数急剧下降）或免疫性溶血性贫血等后果。而 III 型（免疫复合物型）超敏反应则更为罕见，其机制为奥沙利铂作为抗原刺激机体产生抗体，形成中等大小的可溶性免疫复合物，这些复合物未被有效清除而沉积于肾小球基底膜、关节滑膜、皮肤毛细血管壁等组织，通过经典途径激活补体系统并吸引中性粒细胞聚集，释放大量溶酶体酶引起局部组织坏死和血管炎，理论上可能导致血清病样反应（发热、皮疹、关节痛）、血管炎或药物性肾损伤，但发生率较低，临床报道少见 [2]。
临床表现
临床中，静脉或腹腔输注铂类药物均可引发过敏反应，且不同铂类药物的过敏发生率、高发周期及临床表现各有特点。了解这些特征有助于临床医生进行精准的风险分层管理。其中，卡铂表现出显著的「累积效应」，其过敏发生率随治疗周期数的增加而急剧上升 —— 前 6 个周期发生率仅为 1%，但到了第 7 周期后激增至 27%，峰值出现在第 8-9 周期（通常对应复发后的 2-3 周期），发生率甚至可达 46%。顺铂和奥沙利铂也遵循类似的规律，随着周期数增加，过敏反应风险逐渐升高[3]。相比之下，奈达铂与洛铂的过敏反应发生率较低，分别为 0.1%-5% 和 1.9%，且多发生于既往接受过大量铂类药物治疗的卵巢癌患者中[4]。
在临床表现方面，皮肤表现（如潮红、瘙痒）是铂类药物最常见的早期过敏症状之一，并可能迅速进展为荨麻疹、血管性水肿及广泛性红斑。此外，随着病情进展，患者在表现出初始皮肤症状之后，可能累及呼吸系统和 / 或消化系统，出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、喘鸣、发绀，以及恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，值得注意的是，奥沙利铂过敏还可能伴随神经系统症状（如刺痛、头晕）的加重，或引发细胞因子释放综合征（发烧、寒战、背痛）[5]。
表 1、不同铂类药物引起过敏反应的发生率及临床特征[3]
检测方法
（1）皮肤试验
皮肤试验可用于筛查并预测铂类过敏的高危患者，其原理是检测针对铂类药物的特异性 IgE，主要包括点刺试验和皮内试验。与皮内试验相比，点刺试验操作风险较低，但也降低了检测的敏感性。皮试结果阳性提示患者细胞可被低浓度铂类药物激活，因此阳性患者（尤其是低浓度即呈阳性者）在接受快速脱敏治疗时，风险通常高于皮试阴性患者。需要指出的是，皮试阴性并不能完全排除用药后再次发生过敏反应的可能性[2]。研究显示，在严重过敏反应患者中，卡铂皮试的阳性率可达 100%，阴性预测值为 81%～98.5%；在复发妇科肿瘤患者中，卡铂皮试的阳性预测值为 86%。奥沙利铂过敏反应患者的皮试阳性率为 26%～100%，而关于顺铂皮试的研究数据则相对有限[6]。
表 2、铂类皮肤试验的非刺激浓度[3]
注：* 皮内试验药物体积为 0.02–0.03 mL。
（2）药物激发试验
药物激发试验是目前诊断药物过敏的「金标准」。该方法通过逐步给予可疑药物，在出现过敏反应症状时评估药物与症状之间的因果关系，从而为临床药物选择提供依据。药物激发试验主要用于评估轻、中度药物过敏反应的患者是否可安全用药，以及皮肤试验阴性患者是否需要进行脱敏治疗，以明确筛选出非过敏患者，避免不必要的脱敏治疗；当存在潜在交叉反应或药物过敏史不明确时，药物激发试验也可作为寻找可能替代药物的重要工具 [7]。需要注意的是，药物激发试验可能诱发过敏性休克等严重过敏反应，因此该诊断方法在国内尚未广泛开展 [8]。
（3）其他方法
除上述方式外，特异性 IgE 检测也可作为判断铂类过敏反应的生物标志物之一。一项前瞻性研究表明，皮试阳性与奥沙利铂特异性 IgE 阳性均是诊断奥沙利铂过敏反应的有效指标，但阴性结果的参考价值较低 [9]；
嗜碱性粒细胞激发实验也可用于铂类过敏反应的诊断，其灵敏度为 73%，特异度达 100%[7]。
外周血类胰蛋白酶或 IL-6 水平升高对铂类过敏反应的诊断亦具有一定临床价值，但仍需更多研究证据支持 [2]。
治疗
识别与分级
表3、过敏反应分级[10]
肾上腺素：作为首选药物，通过肌肉注射或静脉注射迅速逆转休克。
扩容与吸氧：保持气道通畅，给予高流量吸氧，快速补液以维持循环稳定。
严密监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度，警惕症状缓解后的「双相反应」（即症状复发）。
再挑战
对于已发生铂类过敏反应（尤其是严重过敏反应）的患者，原则上应避免再次使用铂类药物。但在临床实践中，若确实存在铂类药物不可替代且病情需要再次使用的情况，应在充分评估治疗获益与风险的前提下，与患者及家属进行详细沟通，取得知情同意后，方可谨慎使用。对于此类仍需接受含铂方案治疗的患者，临床可考虑采取以下措施尝试「再挑战」[2]：
（1）降低药物输注速率，并预防性使用 H1 受体拮抗剂和糖皮质激素等。在再次用药前，常规给予糖皮质激素、抗组胺药（H1/H2 受体拮抗剂）等，虽然不能完全阻止 IgE 介导的反应，但能有效减轻组胺释放带来的症状，降低反应的严重程度。
（2）快速脱敏治疗。药物脱敏治疗可通过在短时间内（通常为 4～12 小时）逐渐增加致敏药物的剂量，诱导 IgE 介导的免疫反应产生暂时耐受，从而使患者能够接受完整的治疗剂量，避免病情延误。值得注意的是，由于诱导的耐受状态是暂时的，因此在后续每次用药前均需重复该流程[2]。铂类脱敏方案种类多样，其主要区别在于稀释梯度的设置与给药速率的快慢。目前应用最广的是「3 袋 12 步」方案，即分别配制 1:100、1:10 和 1:1 三种稀释浓度的药液，分 12 步缓慢增加药品输注速率，并最终完成输注。临床上根据风险分层，还可选择不同稀释梯度的方案。研究显示，对于卡铂皮肤试验结果为阴性的患者，可耐受较快的「2 袋 8 步」方案；而对于既往有严重过敏史或在脱敏过程中出现过「突破性反应」的高风险患者，则推荐采用较慢的「4 袋 16 步」方案[3]。
（4）更换其他铂类药物。若脱敏风险过高，临床可考虑更换其他铂类药物（如卡铂过敏换用奥沙利铂），但需警惕交叉过敏的风险。
结 语
铂类药物是多种肿瘤治疗的基石，但其过敏反应，尤其是严重过敏反应，始终是临床实践中的棘手难题。从机制认知到风险预测，从治疗到再挑战，每一步均需在疗效与安全性之间审慎权衡。需要强调的是，铂类过敏并非治疗的「绝对终点」。通过预处理、降低输注速率、脱敏治疗、更换其他铂类药物等策略，部分患者仍可获得继续接受铂类治疗的机会。因此，临床决策应始终以患者安全为核心，兼顾疗效与风险，通过多学科协作与充分沟通，实现患者的个体化精准管理。
作者：吕曼；编辑：gulu
投稿：gulujun@dxy.cn
题图：图虫创意