肺隐球菌病是一种较为少见但值得重视的机会性感染，尤其在免疫功能受损人群中更易发生。笔者分享一例因咳嗽、胸痛就诊，最终确诊为肺隐球菌病的病例，患者长期使用免疫抑制剂且有鸽类接触史，提示需警惕环境暴露与宿主免疫状态对该病发生的影响。
患者为 58 岁男性，退休教师，主诉为间断咳嗽、咳痰 3 个月，近 2 周症状加重伴发热和左侧胸痛。患者既往患类风湿性关节炎 12 年，长期服用来氟米特和羟氯喹，另有高血压病史 5 年，日常口服氨氯地平控制血压。
生活中接触因素值得注意的是家中阳台养有鸽子约 4 年。患者曾于社区医院接受头孢曲松抗感染治疗 7 天，效果不佳，遂转至我院进一步诊治。
体格检查与辅助检查
入院时体温 37.5 ℃，脉搏 82 次/分，呼吸 20 次/分，血压 135/82 mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双手近端指间关节轻度肿胀，无明显压痛。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
血常规：WBC 7.8 × 109/L，N 68.5%，Hb 128 g/L，PLT 236 × 109/L；CRP 26 mg/L；PCT 0.42 ng/mL；ESR 45 mm/h；类风湿因子 175 IU/mL（正常 < 25 IU/mL）；抗 CCP 抗体 168 U/mL（正常 < 35 U/mL）；肝肾功能、电解质基本正常；HIV、HBV、HCV 抗体均阴性，T-SPOT 阴性；肺功能检查示轻度阻塞性通气功能障碍；血清 GM 试验阴性，G 试验阴性；血清隐球菌荚膜多糖抗原测定（CrAg）阴性。
胸部 CT：左肺下叶见一约 2.1 cm × 2.7 cm 不规则高密度结节影，边缘可见毛刺，周围可见毛玻璃样密度影（晕征），增强扫描病灶呈轻度强化。
胸部 CT 左下肺高密度结节影
诊断
初步诊断为「肺部感染」，给予头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗 5 日后，症状未缓解，胸部 CT 复查无明显变化。考虑细菌感染可能性低，结合患者长期使用免疫抑制剂及鸽类接触史，进一步考虑真菌感染。
遂行 CT 引导下经皮肺穿刺活检。术中快速现场评价（ROSE）发现多核巨噬细胞胞浆内可见透明晕环包绕的圆形或椭圆形酵母样真菌。病理提示肉芽肿性炎，PAS 染色阳性，镜下可见酵母样真菌形态；腰椎穿刺查脑脊液常规、生化、CrAg 检测及墨汁染色均为阴性，颅脑 MRI 检查亦未见异常，排除中枢神经系统受累。
最终诊断为肺隐球菌病，局限于肺部。
治疗及随访情况
确诊后给予氟康唑注射液 400 mg 每日 1 次静脉滴注治疗 2 周，随后改为口服氟康唑 400 mg 每日 1 次，计划疗程 10 个月。同时暂停来氟米特，仅保留羟氯喹控制类风湿病情，并密切观察关节症状变化。抗真菌治疗 2 周后患者体温恢复正常，咳嗽、胸痛症状缓解；3 周后症状基本消失，精神状态改善。治疗 3 个月复查胸部 CT 显示病灶缩小。
本例患者为类风湿性关节炎长期免疫抑制治疗的背景下发生的肺隐球菌感染。重点在于发现关键线索：
① 长期免疫抑制治疗史和鸽子接触史这两个明确的高危因素；
② 常规抗生素治疗效果不佳；
③ CT 表现为典型的肺部单发结节伴晕征。
最终通过穿刺活检 ROSE 检查、病理明确病原学诊断，并通过腰椎穿刺和影像学排除了中枢神经系统播散。
治疗方面，针对本例局限性肺部感染，采用「氟康唑 400 mg/日静脉滴注 2 周 → 氟康唑 400 mg/日口服 10 个月」的序贯治疗方案，同时合理调整免疫抑制剂使用策略，权衡感染控制与关节炎管理，暂停来氟米特但维持羟氯喹治疗，后期随访 CT 显示病灶逐渐缩小。
该病例启示我们：
① 对于免疫抑制背景下的难治性肺部感染，应及时考虑真菌感染可能；
② 单发肺结节在免疫抑制人群需注意与肺隐球菌病鉴别；
③ ROSE 技术能显著缩短诊断时间，提高诊断效率；
④ 规范抗真菌治疗同时需个体化调整免疫抑制治疗策略，以平衡原发病与感染的管理；
⑤ 早诊早治对预防该病播散至中枢神经系统具有重要意义。
肺隐球菌病的病原学与流行病学 [1]
隐球菌属属担子菌门-银耳科，主要致病隐球菌为新型隐球菌和格特隐球菌，其中临床分离株中约 90% 为新型隐球菌血清型 A，基因型 VNI，多见于免疫功能低下人群。主要通过鸽粪传播；我国格特隐球菌感染多为散发，主要为 VGI 型。
我国肺隐球菌病具有独特流行病学特征：约 87.75% 患者无明显免疫缺陷，与国外主要影响 HIV 感染者的流行模式截然不同，可能与中国人群甘露糖结合凝集素基因缺陷、Fc-γ 受体 2B 及 Dectin-2 基因多态性等遗传因素相关。
肺隐球菌病的治疗与预后评估 [2-3]
肺隐球菌病治疗方案主要基于患者的免疫状态和临床症状严重程度来制定（见表 1、表 2）：对于无免疫抑制的无症状患者，推荐使用氟康唑 400 mg/d，疗程 6～12 个月。轻中度症状患者同样推荐氟康唑 400 mg/d，疗程 6～12 个月。
重度症状患者则推荐更积极的三阶段治疗：诱导治疗（两性霉素 B 脂质体联合 5-氟胞嘧啶，疗程 ≥ 2 周）；巩固治疗（氟康唑 400～800 mg/d，疗程 8 周）；维持治疗（氟康唑 200 mg/d，疗程 12 个月）。
对于免疫抑制的无症状或轻中度症状患者，建议使用氟康唑 400 mg/d，疗程 6～12 个月。
免疫抑制的重度症状患者的治疗方案与无免疫抑制重度症状患者相同。
HIV 感染者的治疗方案特殊性在于：维持治疗应持续至少 12 个月，直至患者通过抗病毒治疗后 CD4+T 淋巴细胞计数 > 100 个/μL 并持续至少 6 个月方可停药。
最新指南不建议对初始治疗患者常规进行隐球菌抗真菌药敏试验，主要基于以下考虑：隐球菌对一线用药的耐药率较低，尚无隐球菌药敏试验流行病学折点，临床研究显示药敏试验结果与治疗后菌体负荷下降速度、清除率及生存率等关键指标无相关性。但建议对治疗失败患者开展药敏试验。
肺隐球菌病预后因素包括：是否有中枢神经系统播散、患者的免疫功能状态、抗真菌治疗的时机及疗程是否充分等。对于轻、中度肺隐球菌病患者在规范治疗下预后良好。
表 1. 不同免疫状态人群患肺隐球菌病的临床特征对比
表 2. 肺隐球菌病治疗方案