咳嗽是呼吸专科与社区门诊最常见症状，慢性咳嗽占专科门诊1/3以上，病因复杂、易误诊、易滥用抗菌药与镇咳药，严重影响患者生活质量并造成卫生经济负担。
《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组牵头，多学科专家循证修订，全面更新诊断流程、病因分层与治疗策略，是临床一线必备规范。
一、核心框架：咳嗽分类与评估新标准
1. 病程三分法（成人）
- 急性咳嗽：＜3周，常见病因为普通感冒、急性气管‑支气管炎
- 亚急性咳嗽：3～8周，最常见为感染后咳嗽（PIC）
- 慢性咳嗽：＞8周，以咳嗽为主要/唯一症状、X线胸片无明显异常
2. 评估工具更新（重点）
- 取消原咳嗽症状积分，推荐CET简易咳嗽程度评分
- LCQ中文版用于咳嗽相关生活质量评估（1B级推荐）
- 咳嗽激发试验（辣椒素）用于客观评估咳嗽高敏感性
3. 检查路径（由简到繁）
- 一线：胸片、肺通气功能+支气管激发试验、诱导痰细胞学（1C级推荐）
- 二线：FeNO、食管反流监测、变应原检测、鼻窦CT、支气管镜
- 原则：先常见病、后少见病；诊断与治疗同步
二、急性咳嗽：快速甄别，拒绝滥用抗生素
1. 两大常见病因
1. 普通感冒- 病毒感染为主，无需常规抗菌药（1A级）
- 推荐：第一代抗组胺药+减充血剂复方制剂（1A级）
- 不推荐：单独中枢镇咳药、常规NSAIDs（无发热时）
2. 急性气管‑支气管炎- 多为病毒感染，自限性，咳嗽可持续2～3周
- 推荐：祛痰/黏痰溶解剂（1B级）、干咳酌情镇咳
- 仅黄脓痰+血象高时考虑抗菌药（2D级）
2. 危重警示（必记）
急性咳嗽需快速排除：急性心梗、左心衰、肺炎、气胸、肺栓塞、异物吸入，伴胸痛、咯血、呼吸困难、意识改变立即转诊 。
三、亚急性咳嗽：抓住“感染后”，不误诊慢咳
- 核心病因：感染后咳嗽（PIC） 占首位，其次为CVA、EB、UACS早期
- 处理要点：- 排除肺炎/持续感染后，按PIC经验治疗
- 推荐：复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊（2C级）
- 不推荐：吸入ICS、孟鲁司特（2B级）
- 治疗2～4周无效，按慢性咳嗽流程检查
四、慢性咳嗽：五大病因全覆盖，精准对因治疗
慢性咳嗽70%～95% 为以下5类，是临床诊疗核心。
1. 咳嗽变异性哮喘（CVA）——最常见（约1/3）
- 特点：刺激性干咳、夜间/凌晨重，遇冷/油烟诱发，无喘息
- 诊断：激发试验阳性、PEF变异率＞10%、抗哮喘治疗有效
- 治疗：ICS+LABA ≥8周（1B级）；白三烯拮抗剂有效（2B级）
2. 上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）
- 特点：鼻塞、流涕、咽后黏液附着、频繁清嗓，白天咳为主
- 治疗：- 非变应性鼻炎：第一代抗组胺+减充血剂（1B级）
- 变应性鼻炎：鼻用激素+第二代抗组胺（1A级）
- 慢性鼻窦炎：抗菌≥2周+鼻用激素≥3月+鼻腔冲洗（2B级）
3. 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
- 特点：慢性干咳、无气喘、无气道高反应
- 诊断：痰嗜酸粒细胞≥2.5%，激素治疗有效
- 治疗：ICS ≥8周，初始可短程口服激素（3～5天）
4. 胃食管反流性咳嗽（GERC）
- 特点：进食/平卧加重，40%～68%伴反酸烧心，部分仅咳嗽
- 诊断：反流监测AET＞6%+SAP≥95%；PPI试验（标准剂量2周）
- 治疗：- 基础：减重、抬高床头、忌睡前进食
- 首选：PPI（1A级），疗程≥8周
- 无效：加巴喷丁/巴氯芬、手术（严格指征）
5. 变应性咳嗽（AC）
- 特点：刺激性干咳、咽痒、激发试验阴性、痰嗜酸粒细胞正常
- 诊断：特应质证据+激素/抗组胺药有效
- 治疗：ICS+抗组胺药 ≥4周（2C级）
6. 其他关键病因
- ACEI相关性咳嗽：停药1～4周缓解，换用其他降压药
- 迁延性细菌性支气管炎（PBB）：多见于儿童，抗菌治疗1～2周
- 难治性慢性咳嗽：加巴喷丁/普瑞巴林、咳嗽抑制理疗、雾化利多卡因（2B级）
五、经验性治疗：基层实用策略（重点）
无检查条件时，按阶梯序贯治疗，4周无效转诊：
1. 夜间刺激性干咳 → 按CVA治疗
2. 鼻咽喉症状 → 按UACS治疗
3. 进食/平卧诱发 → 按GERC治疗
4. 激素敏感干咳 → 短程口服激素或ICS（5～7天起效）
5. 严禁无指征地长期使用抗菌药、镇咳药
六、儿童慢性咳嗽：与成人关键差异
- 定义：＞4周、胸片正常
- ＜3岁：感染/迁延性细菌性支气管炎、异物多见
- ≥3岁：CVA、UACS为主
- 原则：病因治疗优先，婴儿不推荐中枢镇咳药
- 躯体性咳嗽综合征/抽动性咳嗽：以心理干预、暗示治疗为主（2B级）
七、临床避坑：指南明确不推荐（高频误区）
1. 慢性咳嗽不首选胸部CT，胸片正常先按流程检查（2C级）
2. 普通感冒、急性支气管炎不常规用抗菌药
3. 感染后咳嗽不用ICS与孟鲁司特
4. 不将支气管镜作为慢性咳嗽初诊常规
5. 避免短期内反复胸片/CT检查
八、指南核心升级（2021版亮点）
1. 新增流行病学、危险因素、经济负担数据
2. 引入难治性慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征
3. 心理性咳嗽 → 躯体性咳嗽综合征
4. 推荐强度简化为强
两级，证据更精炼
5. 强化经验性治疗路径，适配基层与资源有限场景
总结：临床一句话口诀
急咳辨危重，感冒不用抗生素；
亚咳查感染，无效按慢咳流程；
慢咳五病因，痰激肺功第一步；
对因是关键，激素抗组胺按需用；
经验阶梯治，无效转诊别拖延。
本指南以病因导向、循证支撑、简化流程为核心，助力临床少走弯路、精准施治、减少滥用，全面提升咳嗽规范化诊疗水平。