革兰阳性菌感染是全球重要的公共卫生负担，而耐药菌感染则进一步提高病死率 [1]。耐甲氧西林和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（分别为 MRSA 和 VRSA）、耐万古霉素屎肠球菌 (VRE)、耐青霉素肺炎链球菌 (PRSP) 均为世界卫生组织重点关注的革兰阳性菌。
目前，耐药革兰阳性菌治疗面临多重挑战，临床常用的治疗药物主要为糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、恶唑烷酮类（利奈唑胺）、环脂肽类（达托霉素），下面我们一起来学习它们之间的区别及应用吧！
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抗菌谱[2-3]
万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素对常见革兰阳性菌作用强，除此之外，利奈唑胺和达托霉素对 VRSA、VRE 具有良好的抗菌活性，具体如下：
表 1 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素抗菌谱
备注：MSSA 指甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MRSA 指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSCNS 指甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；MRCNS 指耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌；++ 表示推荐；+ 表示有活性；± 表示不确定；0 表示不推荐。
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药代动力学 [2-3]
万古霉素口服几乎不吸收，静脉给药后广泛分布于心包液、胸腹腔液、尿液、骨关节等，有脑膜炎时可渗入脑脊液，85% 经肾排泄；利奈唑胺口服吸收好，并具有良好的组织渗透性，在肺泡上皮表面衬液、支气管黏膜及脑脊液中浓度高，约 30% 的药物在尿液中以原型排泄；替考拉宁及达托霉素蛋白结合率高，低蛋白血症患者游离药物浓度增加，游离药物清除率增加；达托霉素可被肺泡表面活性物质灭活，不推荐用于肺部感染。
表 2 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素部分药代动力学参数
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适应症及用法用量[4-8]
适应症
1. 肺部感染
社区获得性肺炎（CAP）: 对于严重的成人 CAP（需入住重症监护室、有坏死或空洞或伴有脓胸者）住院患者，在得到痰和（或）血培养结果前，需要进行经验性 MRSA 治疗；对于 MRSA 肺炎，推荐予万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺治疗，伴脓胸者，应及时引流。
医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）：对于呼吸道存在 MRSA 定植或住在 MRSA 分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖 MRSA，推荐药物为万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；对 MRSA 引起的 HAP/VAP，推荐使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺目标性治疗，三者疗效无明显差异；VRE 较少引起肺部感染，需排除定植和污染，对于 VRE 目标性治疗，推荐利奈唑胺和替考拉宁（仅用于 VanB 型 VRE 感染）。
2. 菌血症和心内膜炎
对 MRSA 引起的菌血症及感染性心内膜炎，推荐使用万古霉素、替考拉宁、达托霉素（右心内膜炎）治疗，利奈唑胺血流浓度低，可作为万古霉素耐药，或不耐受替代治疗。
对 VRE 引起的菌血症及感染性心内膜炎，推荐使用替考拉宁（仅用于 VanB 型 VRE 感染）、达托霉素（右心内膜炎）及利奈唑胺治疗。
3. 皮肤软组织感染
对于 MRSA 引起的严重蜂窝组织炎/软组织感染，推荐使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺（口服或静注）或达托霉素治疗。VRE 并不多见，推荐利奈唑胺/达托霉素。
4. 中枢系统感染
对 MRSA 引起的中枢系统感染，推荐使用万古霉素、利奈唑胺治疗，替考拉宁及达托霉素不能透过血脑屏障，不推荐用于中枢系统感染。
5. 腹腔感染
对 VRE 引起的腹腔感染，推荐使用替考拉宁（仅用于 VanB 型 VRE 感染）、利奈唑胺治疗，目前，尚缺乏达托霉素用于腹腔感染治疗的文献报道。
6. 尿路感染
对 MRSA 引起的复杂性泌尿系感染, 建议应用万古霉素、替考拉宁或达托霉素治疗，利奈唑胺尿液浓度低，不推荐用于复杂性泌尿系感染。
7. 骨关节感染
对于 MRSA 引起的严重蜂窝组织炎/软组织感染，推荐使用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺（口服或静注）或达托霉素治疗。
用法用量及特殊人群用药
1. 万古霉素：
（1）用法用量：静脉给药，成人常用剂量为 15~20 mg/kg IV q8~12 h，稳态谷浓度维持在 10 mg/L 以上；严重 MRSA 感染的成人患者，建议给予负荷剂量 25~30 mg/kg，稳态谷浓度维持在 15~20 mg/L。
（2）特殊人群用药：妊娠 C 级，可分泌至乳汁，妊娠期及哺乳期妇女慎用；肝功能不全者无须调整剂量，肾功能不全者需调整剂量。
2. 替考拉宁：
（1）用法用量：静脉给药或肌内注射，负荷剂量为前 3 次 6 mg/kg，q12 h，维持剂量为 6 mg/kg，q24 h；对于骨和关节感染、感染性心内膜炎，推荐负荷剂量为前 3～5 次 12 mg/kg，q12 h；维持剂量为 12 mg/kg，q24 h；对大多数革兰阳性菌感染，谷浓度至少达到 10～15 mg/L，对骨和关节感染、心内膜炎等严重感染谷浓度至少达到 20～30 mg/L。
（2）特殊人群用药：妊娠 C 级，尚不清楚是否可分泌至乳汁，妊娠期及哺乳期妇女慎用；肝功能不全者无须调整剂量，肾功能不全者需调整剂量。
3. 利奈唑胺
（1）成人和青少年（12 岁及以上）用法用量：静脉或口服给药，0.6 g，q12 h，谷浓度维持 2～7 mg/L。
（2）特殊人群用药：妊娠 C 级，可分泌入乳汁，妊娠期及哺乳期妇女慎用；轻中度肝功能不全者无需调整剂量；肾功能不全者无须调整剂量。
4. 达托霉素：
（1）静脉给药，对复杂性皮肤软组织感染：4 mg/kg，qd，其他部位感染推荐 6 mg/kg，qd；达托霉素谷浓度 ＞ 24.3 mg/L，肌酸激酶升高的发生率显著增加；
（2）特殊人群用药：妊娠 B 级，可分泌入乳汁，妊娠期及哺乳期妇女慎用；轻中度肝功能不全者无需调整剂量；肾功能不全者须调整剂量。
表 4 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素肾功能不全者及儿童剂量
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药品不良反应及注意事项 [4-8]
表 5 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素药品不良反应及注意事项
审核：蚌埠医科大学第二附属医院 副主任药师 孙祥瑞
策划：超超