问AI · 黔南医保监管如何借助大数据织密安全网？
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全关系广大群众切身利益和医疗保障制度的健康可持续发展。自2021年5月《医疗保障基金使用监督管理条例》出台，黔南聚焦基金监管“痛点”“堵点”，不断创新监管手段、凝聚监督合力、强化监督成效，重拳打击医保领域违法违规行为，深度净化基金运行环境，扎牢医保基金监管“篱笆”。
“目前，全州累计检查定点医药机构926家、处理867家，行政处罚立案14件，清缴追回医保基金984.65万元，切实维护全州医保基金运行平稳、安全、有效、可控，让医保基金红利惠及更多参保群众。”黔南州医疗保障局有关负责同志说。
随着医保基金监管的力度不断加大，欺诈骗保手段更趋隐蔽，基金监管形势依然严峻。为更好贯彻落实《条例》，提供操作性更强的法律制度依据，国家医保局研究制定了《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，于4月1日起施行，进一步细化基金监管“红线”。
今年来，黔南州医保系统聚焦群众身边不正之风和腐败问题集中整治目标，着力深化医保基金管理突出问题专项整治，坚决维护医保基金安全，守护人民群众健康福祉。全州医保基金监管迈入更加规范、更加严格的新阶段。
协同联动，维护医保基金安全
四月是全国医保基金监管集中宣传月，黔南启动2026年医保基金监管集中宣传月宣传活动。期间，宣传阵线将全面铺开，深入社区、走进乡村、走入医院、延伸药店、覆盖企业等，开展政策宣讲、案例解读、现场咨询、便民服务等宣传活动，聚焦基金使用、监督管理和法律责任等关键环节，针对不同群体精准推送医保政策解读和基金监管知识，汇聚社会各界力量积极参与医保基金监管，全力构建基金安全人人守护、多方联动齐抓共管的良好社会氛围。
工作人员在定点医药机构宣传医保基金监管政策
维护医保基金安全关乎人民群众切身利益，离不开全社会的支持和参与。为充分调动广大人民群众参与医保基金监管的积极性、主动性，巩固社会共治格局，黔南州医疗保障局面向社会公开征集深化医保基金管理突出问题整治线索，接受群众举报监督，举报线索经查证属实，将按规定给予奖励，最高奖励20万元。
工作人员正在讲解医保政策
多重利剑合力出鞘，协同监管医保基金。为切实筑牢医保基金协同监管防线，州医保局聚焦群众身边不正之风和腐败问题集中整治攻坚决战行动方案，压紧压实医保系统责任，全面凝聚检察、法院、公安、民政、卫健、市监、残联、红十字会、税务等协同合力，聚焦违规使用医保基金、骗取医保基金支出等突出问题，全员上阵、全域排查、全程发力，以高压态势严厉打击侵害医保基金行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
多点发力，强化诚信医保建设
“我们将依法坚决打击欺诈骗保行为，及时曝光违法违规典型案例，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，充分发挥综合监管，联合惩戒的震慑作用，让‘不敢骗、不能骗、不想骗’深入人心。”州医保局有关负责同志说。
开展医保基金专项检查
2025年，平塘公安局接关键线索称辖区一康复医疗中心存在骗取国家医保基金情况，获此线索后迅速开展侦查工作，经调查该康复医疗中心在无相关资质的情况下，通过私自接收高龄老人等特殊群体，在未采取任何实质性治疗措施的前提下，伪造入院人员及在职员工病历，骗取医保基金20万余元。经周密部署，办案民警成功抓获4名犯罪嫌疑人。此外，长顺县人民法院公开审理了一起诈骗案。被告人梁某因未按时缴纳医保，冒用他人身份骗取医保基金18万余元，最终被判处有期徒刑，并处罚金二千元，责令全额退赔医保基金。
黔南不断加大基金监管力度，通报欺诈骗取医保基金典型案例，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。
市民在药店使用手机扫医保码支付 冯小东摄
聚焦欺诈骗保、违规使用医保基金等群众反映强烈的突出问题，黔南重拳纠治医保领域损害群众利益的不正之风和腐败问题，紧盯定点医药机构、参保人员、经办机构三大关键主体，规范诊疗行为、严控不合理费用、严明基金使用纪律，通过完善事前提醒、事中拦截、事后核查闭环管理，细化稽核流程、强化执法约束，以制度刚性筑牢基金安全坚固防线。今年，在全省率先将精神病类定点医疗机构专项检查作为2026年重点整治“小切口”，追回220.84万元。聚焦2025年检查发现问题，组织定点医药机构开展再查再纠，627家定点医药机构主动退回医保基金284.37万元。
数智赋能，织密医保监督网络
2025年4月，通过追溯码疑点数据核查发现，相关药品为二次销售，瓮安县某药店存在进药渠道不正规，无法提供发票及随货同行单，销售医保基金支付的回流药等行为。属地医保部门根据医疗保障定点管理相关规定，解除医疗保障定点服务协议。这一案例是在大数据的帮助下，医保部门根据药品追溯码提供的线索，对“回流药”、串换销售等违法行为实现精准发现、精准打击，提高了医保基金监管的效率和准确性。
医院工作人员正在扫药品追溯码（图源：罗甸融媒）
自2025年7月1日起，黔南全面施行“无码不结”政策，所有医保定点医院、诊所、药店等机构，在涉及医保基金结算的药品销售环节，通过扫“药品追溯码”实现药品来源可溯、去向可追，既保障了医保基金安全，又确保了群众用药质量。截至目前，全州定点医疗机构追溯码系统接入1710家，接入率达100%，采集数据48414.53万条；定点药店追溯码系统接入1101家，接入率100%。
就诊者使用刷脸支付 冯小东摄
聚焦群众就医报销堵点难点，州医保局深化“智慧医保”建设，提升医保服务水平，借助信息化的力量实现医保基金“智能监管”，推进医保报销实现从“卡结算”到“码结算”再到“刷脸结算”的跨越式升级。今年以来，开通医药机构“刷脸结算”服务967家；聚焦“5项监测指标”，组织约谈2家检查检验占比较高的机构负责人，推进检查检验收入占比由45%下降至38%。
为强化医保与工伤信息数据共享，避免违规使用医保基金支付工伤医疗费用、基本医疗保险和工伤保险重复享受待遇等情形，州级医保部门与人社部门联合印发《黔南州基本医疗保险与工伤保险信息数据共享工作机制》，以共治共管、常治长效守护医保基金平稳运行，保障民生福祉持续增进。
“医保基金关乎民生，更连接着民心。”州医保局有关负责同志表示，下一步，将持续聚焦医保领域群众“急难愁盼”问题，以更严的管理、更实的举措、更暖的服务，让医保基金真正用在“刀刃上”，守护好每一分“治病钱”，为人民群众筑牢坚不可摧的健康屏障。
微微黔南(微信号：qnz999)
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