用了头孢哌酮舒巴坦后患者大出血！这些用药细节很多人还在忽视

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呼吸时间

2026-04-22 20:05

问AI · 临床药师如何判断药物相关性出血？

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠系 β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦与第三代头孢菌素头孢哌酮的复方制剂。因抗菌谱广，抗菌能力强，安全性相对较高，被广泛用于呼吸系统疾病染。患者应用该药通常耐受性良好，不良反应多为轻度或中度。多数可耐受，不影响继续抗感染治疗。但注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠上市后曾有出血、凝血障碍的报道，临床合理使用至关重要，接下来从一个案例开始说起。



案例 [1]

患者女，78 岁，体重 45 kg，因「发现胰头占位 24 天」入住我院治疗。2021 年 11 月 9 日行 CT 检查发现胰头占位性病变并胰体尾萎缩，主胰管及胆总管扩张，考虑胰腺癌。

入院诊断：胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（恶变可能？）；冠心病；病态窦房结综合征；左下肢静脉血栓。

12 月 7 日，患者行全胰腺切除术，术后予注射用奥美拉唑钠 40 mg，患者凝血指标与 PLT 数值均无异常。

12 月 8 日，患者  WBC 10.29 × 109/L，中性粒细胞百分比 86.40%，体温 37.2℃，伴有咳嗽、咳痰，考虑存在肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）3 g，每 12 小时 1 次抗感染。

12 月 12～13 日应用低分子量肝素钠 5 000 U，每日 1 次皮下注射抗血栓。

12 月 13 日 19:30，患者感反酸、恶心，随即呕出淡血性液体约 100 mL，静脉滴注奥美拉唑 40 mg 后反酸、恶心症状好转。23:00 再次感恶心，呕出淡血性液体约 100 mL，静脉推注盐酸昂丹司琼注射液 8 mg 后症状缓解。

12 月 14 日 06:30 患者呕出淡血性液体约 10 mL，血压 81/38 mmHg，急查血红蛋白 48 g/L，PLT：123×109/L，予输注红细胞 6 U，血浆 400 mL，冷沉淀 16 U；禁饮食，置胃管，肌内注射维生素 K1 注射液 10 mg，胃管内注入硫糖铝混悬凝胶（5 ml:1 g）1 g 和重酒石酸去甲肾上腺素注射液（1 ml：2 mg）8 mg。患者病情好转，心率、血压平稳，15:38 复查血红蛋白 2 g/L。医师根据情况及时肌内注射维生素 K1，予奥美拉唑微量泵泵入。

临床药师考虑注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠导致消化道出血可能，建议停用。医师采纳意见，12 月 15 日停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。12 月 15 日 24 小时胃管引流出暗红色液体 100 mL，次日 24 小时胃管引流出暗红色液 30 mL，凝血指标恢复正常，患者无活动性出血，12 月 26 日康复出院。


关联性评价  


采用我国《药品不良反应报告和监测管理办法》推荐的不良反应关联性评价标准评判：


① 患者术后 6 日内无明显不适，引流管引流液性状及总量无异常。术后第 1 日开始应用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，而术后第 6 日晚出现消化道出血症状，时间顺序符合用药先后；首次使用怀疑药品与发生 ADR 有合理的时间间隔，故注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与消化道出血有合理的时间关系；

② 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血障碍的不良反应已于说明书记载，说明书中警告：已有注射后严重出血包括致死情况的报告；

③ 停用头孢哌酮钠舒巴坦钠第 2 日，胃管引流液由 100 mL 减至 30 mL，凝血酶指标恢复正常，暂无活动性出血；

④ 患者未再使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，凝血指标正常且未出现活动性出血；

⑤ 患者术后第 5～6 日应用低分子量肝素钠抗血栓，二者均可导致出血。综上所述，患者消化道出血与注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠很可能相关。

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注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能异常可能的机制为： 


① 头孢哌酮结构中的 N－甲基硫代四氮唑与维生素 K 合成所需的 γ－谷氨酸羧化酶竞争性结合，使维生素 K 合成障碍，导致维生素 K 依赖的凝血酶原及凝血因子合成减少 [2]。

② 头孢哌酮主要以原型经胆汁排泄，使肠道合成维生素 K 的正常菌群肠杆科细菌受到抑制，导致维生素 K 相关凝血因子生成减少，出现 INR、PT、APTT 延长而致出血 [3]。

③ 头孢哌酮可减弱二磷酸腺苷与血小板膜受体结合激活的血小板聚集作用；同时通过破坏血小板使其数量减少、功能下降，干扰血小板凝血过程，并且可通过影响微循环血管壁的通透性和干扰黏膜上皮细胞中的前列腺素合成，损害黏膜功能，最终导致出血的发生 [4]。

④ 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠本身导致的凝血障碍，与使用者存在的相关危险因素：如高龄；儿童未根据公斤体重计算给药剂量；有临床意义出血风险增加的损伤或病症，如近期发生过脑梗塞（缺血性或出血性）、出血的活动性消化性溃疡等；进食差使肠道菌群紊乱导致维生素 K 摄入不足及合成减少；低蛋白血症可导致蛋白结合率较高的头孢哌酮的游离药物浓度增加；肝肾功能受损更易导致药物在体内蓄积；合用抗栓药物依诺肝素钠和和抗血小板药等，这些因素共同增加了注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠造成消化道出血的风险。

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临床如何合理使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠


1、严格掌握适应症


注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠适用于治疗由敏感菌所引起的下列感染：上、下呼吸道感染；上、下泌尿道感染；腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染；败血症；脑膜炎；皮肤和软组织感染；骨骼和关节感染；盆腔炎、子宫内膜炎、淋病和其他生殖道感染 [6]。


注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠对不同细菌的抗菌作用不同，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌有很强的抗菌活性，但对粪肠球菌及屎肠球菌无抗菌活性。具体抗菌活性如下 [7]：



表 1 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗菌作用

图片注：作用强度：+++：很强作用，++：较强作用，+：有作用，-：无作用



2、给药剂量


❖ 正常成人


成人在使用不同比例注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠时用法用量不一样，具体如下：


表 2 正常成人给药剂量

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在治疗严重感染或难治性感染时，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的每日剂量可增加到 8 g（1: 1 头孢哌酮/舒巴坦，即 4 g 头孢哌酮），舒巴坦每日推荐最大剂量为 4 g。 


在治疗严重感染或难治性感染时， 每日剂量可增加到 12 g（2：1 头孢哌酮/舒巴坦，即头孢哌酮 8 g，舒巴坦 4 g）。舒巴坦每日推荐最大剂量为 4 g。


对于接受 1: 1 比例治疗的患者，若其需要更高剂量的头孢哌酮，可另外单独增加头孢哌酮的用量，或选择 2：1 比例处方的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠。所用剂量应等分，每 12 小时给药一次。


❖ 儿童


儿童使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠需严格按照公斤体重进行计算，且不同的比例给药剂量的计算不同，具体如下：


表 3  儿童给药剂量

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治疗严重感染或难治性感染时，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（1：1 比例）可增加到 160 mg/kg/d，分等量，2～4 次/日。而 2:1 的比例可增加到每日 240 mg/kg（头孢哌酮每日 160 mg/kg），分等量，每日给药 2～4 次。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠在患儿中的头孢哌酮日剂量超过 80 mg/kg, 则必须釆用 2：1 的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠。


新生儿用药：出生头一周的新生儿应每 12 h 给药一次。舒巴坦在患儿中的每日最高剂量不应超过 80 mg/kg/d。对于需要使用高剂量头孢哌酮的重症感染患者，建议选择注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1 比例）。


❖ 肾功能不全患者 [8]


肾功能明显降低的患者（肌酐清除率＜30 ml/min）舒巴坦清除减少，应调整注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的用药方案。


表 4  肾功能不全患者给药剂量

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对于遇严重感染需要增加头孢哌酮剂量时，建议优选选择使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）规格，或单独增加头孢哌酮的剂量。


❖ 肝功能不全患者 [8]


在肝功能不全或胆道梗阻的患者中，头孢哌酮的每日用药剂量不应超过 2 g。


注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（1：1 比例）使用的最大剂量为 2 g ，每 12 小时一次；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2：1 比例）使用的最大剂量为 1.5 g ，每 12 小时一次。


❖ 妊娠期患者 [8]


注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的妊娠级别为 B 级。



注意注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠引起的超敏反应


现在已取消头孢菌素常规皮试筛查，但是注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠仍可发生严重的、偶可致死的超敏（过敏性）反应，这些反应更易发生在对多种过敏原有超敏反应史的患者中。在开始注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗前，应仔细询问患者是否曾对头孢菌素、青霉素或其他药物有超敏反应。对任何曾发生过某种类型过敏反应，特别是对药物过敏的患者使用本品时应谨慎。一旦发生过敏反应，应立即停药并给予适当的治疗。


注意注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与酒精的相互作用


头孢哌酮化学结构含甲硫四氮唑结构，与双硫仑结构类似，从而与辅酶 I 竞争乙醛脱氢酶的活性中心，阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。在使用头孢哌酮期间及停药后 5 天内饮酒可引起潮红、出汗、头痛和心动过速等特征性反应，因此患者使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠时，不得同时饮用含有酒精的饮料。当患者需要肠内或肠外营养时，应避免给予含有酒精成份的液体。



注意注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的配伍禁忌


注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素、乳酸钠林格注射液、利多卡因等药物之间有物理性配伍禁忌，因此与以上药物不能直接混合。如确需联合用时，可采用序贯间歇静脉输注给药，但必须使用不同的静脉输液管，或在输注间歇期用一种适宜的稀释液充分冲洗先前使用过的静脉输液管。


综上所述，为规避注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠在临床上出现的出血等严重不良反应，应严格按照说明书适应症及用法用量开具药品，在特殊人群如老年人、儿童、肝肾功能不全的患者中应严格调整给药剂量，合并使用其他影响凝血的药物时，需谨慎，对出血危险因素高的患者，应谨慎联合使用，确需联合使用，需严密观察患者出血情况。



策划：超超
题图：站酷海洛