终结 30 年争议！GOLD 与 GLI 联合发布关于 COPD 诊断阈值的最新声明

以胸腔内气道阻塞为特征的 COPD，可通过肺功能检查中发现呼气气流受限来识别。然而，对于应采用何种阈值来界定 COPD 疑似患者的气流受限，长期以来存在争议。近日，慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织（GOLD）与全球肺功能倡议组织（GLI）联合发布了关于诊断 COPD 的肺功能检查结果解读标准的声明，旨在终结这一持续已久的争议。本文整理其核心要点，供各位参考学习。

GOLD 自 2001 年发布首部指南以来，一直推荐采用支气管扩张剂后 FEV₁/FVC < 0.7 的固定比值来定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关的气流阻塞。该方法的优势在于操作简便、无需查阅参考值，且不受人群特征影响。然而其缺点在于未考虑与年龄相关的生理性肺功能下降，可能导致老年人过度诊断、年轻人漏诊。

GLI 则推荐使用特定正常值下限（LLN）定义气流阻塞，即 FEV₁/FVC 比值低于健康人群的第 5 百分位数。其优势在于考虑了年龄、身高、性别等因素，更符合生理实际，并基于健康人群分布具有统计学基础。但 LLN 同样存在问题，它依赖于参考人群的的特征，假设参考人群是健康的，如果参考人群中包含未确诊或者亚临床疾病患者会导致 LLN 值偏移，此外，若脱离临床症状使用 LLN 可能将健康年轻人误诊为 COPD。

两种阈值本身并无对错之分，它们的差异源于根本目标不同：GOLD 推荐的固定比值旨在为日常临床实践提供实用的 COPD 确诊工具，而 GLI 推荐的 LLN 旨在反映人群间肺功能指标的生物学变异性。

GLI 与 GOLD 达成多项共识，核心观点如下：二者认为无需纠结于「异常」判断阈值的推荐差异，临床中仅少数人群会因二者方法不同得到不同分类结果，更应聚焦肺功能检查使用不足这一共性问题；明确 COPD 以气流阻塞为特征，肺功能检查测得的 FEV₁/FVC 仍是评估该症状最适宜的客观生物标志物，但诊断 COPD 不能仅依赖此项检查，需结合患者症状与病史综合判断。 

二者均倡导大力推广肺功能检查，该检查简便、成本低，可应用于诊断、疾病管理、科研等多场景，能在基层医疗、社区、职业卫生、各级医院等不同场所开展，仅操作与应用方式存在差异。但目前该检查临床应用显著不足，多国研究显示，多数已确诊的 COPD 患者并未接受过此项检查，检查可及性欠缺、医师对结果解读信心不足、患者配合度低是主要障碍；教育培训项目可部分解决上述问题，人工智能则能在医师认知不足时助力提升检查质量，还可辅助结果判读，近期一项基层医疗随机对照试验证实，基于 AI 的决策支持能显著提高临床医师诊断 COPD 的准确性。 

同时，二者强调肺功能检查质量的重要性：检查质量不佳时，固定比值与 LLN 阈值的差异便无实际意义，而更新的技术标准和集成算法，可帮助操作者实时完成高质量检查。相关声明明确了检查结果与 COPD 诊断的关联：若 FEV₁、FVC 及二者比值均正常，结果不受操作不当影响，可直接排除当前定义的 COPD；若上述指标正常但临床高度怀疑 COPD，支气管舒张后的肺量测定可能显示 FVC 容量反应，进而发现隐匿性气流阻塞；若患者存在显著相关病史和症状，仅靠临界值无法明确证实或排除 COPD。 

在结果解读上，双方一致认为，COPD 具有异质性，肺功能测定指标易受测量误差（最佳状态下肺功能仪重复测试结果变异度最高可达5%）和生物学变异影响，导致结果解读存在不确定性。因此临床实际应用中，采用固定比或 LLN 的差异较小；若二者结果矛盾，或 FEV₁/FVC 比值处于 0.6～0.8 区间时，诊断存在不确定性，不建议仅凭单次测试下结论，需结合临床症状考虑重复测试，或通过 FEV₁/慢肺活量（SVC）等其他指标进一步检查，以明确或排除 COPD 诊断。

此外，相关创新或推动肺功能测定替代方法问世，亦可整合振荡法、二氧化碳呼气分析、光体积描记法、影像学等补充检查；人工智能有助于整合各类检查，且在检测肺损伤（尤其小气道病变、限制与阻塞混合型病变）时敏感度更高，但此类创新目前尚未普及，也难以改善诊断检查的可及性。

本声明还专门澄清了支气管扩张剂测试中两个常被混淆的概念：

需要注意，许多 COPD 患者对支气管扩张剂有反应（FEV₁ 和/或 FVC 会发生变化），但 FEV₁/FVC 比值仍低于诊断阈值，这不属于支气管扩张剂可逆性。

在诊断 COPD 时，对于有症状且有危险因素暴露史的患者，推荐使用固定比值确认 COPD 诊断。研究显示，那些被固定比值识别为阻塞，但在 LLN 标准下属于「正常」的个体，实际上表现出更多的呼吸道症状、更差的运动耐量、更低的气体转移能力以及更高的急性加重和死亡风险，这表明固定比值能够在 LLN 发现明显阻塞之前，识别出具有临床意义的早期疾病。

在更广泛的人群识别中，包括有劳力性呼吸困难的年轻患者，声明指出 LLN 可用于识别气流阻塞，提示其在筛查和早期识别方面具有价值。

当面对诊断不确定性的情况时，特别是在 FEV₁/FVC 比值处于 0.6～0.8 之间，声明强调不应仅凭单次测试做出明确诊断，应结合临床症状综合判断，考虑重复肺功能检查，必要时行进一步检查如影像学、气体转移功能等。

在气流阻塞严重程度分级方面，目前存在 GOLD 基于 FEV₁ 占预计值百分比的方法和 ATS/ERS 基于 Z 评分（经年龄、身高和性别标准化）的方法。研究表明，尽管 Z 评分似乎与患者症状（如呼吸困难）和住院风险的关联性更强，但两者在预测死亡风险方面，均不如 FEV₁ 的绝对值。声明指出，这两种方法都是人为设定的阈值，具有主观性，未必完全反映患者预后，气流阻塞的严重程度分级应基于患者报告结局（实际功能状态）或临床结局（如生存率）来确定。

关于种族中立参考值，过去使用的基于种族的参考值存在问题，可能会导致某些人群的疾病严重程度被低估，使肺健康差异正常化。GLI 于 2022 年发布的种族中立全球参考方程（GLI-Global equations）基于加权平均的种族和民族类别，消除了种族因素的影响，GOLD 已确认这是目前最合适的参考标准，并呼吁常规使用。但声明也承认了现有方程仍存在局限性，未纳入许多国家和地区的参与者，全球有效性有待验证，亟需纳入胸围尺寸等人体测量学变异的新策略。

策划：超超