接《美国心脏病学会/心脏协会2026血脂异常管理指南（翻译）（中）（修正版）》

4.2.3.2 PREVENT-ASCVD 方程

关于PREVENT-ASCVD方程的推荐

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估有助于为一级预防中的血脂管理方案制定提供决策依据，而风险评估工作首先需对患者进行全面评估。对于大多数人群，本指南仍推荐采用定量绝对风险评估法，辅助临床医师与患者就一级预防中是否启动降脂治疗（LLT）开展获益 - 风险沟通。绝对风险评估可直接对比潜在获益与风险，从而针对个体量化降脂治疗带来的预期净临床获益[³]。

在审慎评估现有风险计算公式（包括涵盖的终点事件、实施可行性，以及对目标人群的准确性与精密度）后，指南专家组推荐采用新版美国心脏协会（AHA）PREVENT-ASCVD 风险计算公式[¹,³]，用于评估 10 年（及 30 年）发病风险。该推荐主要基于以下考量：公式纳入的风险预测变量适用性强、获取便捷；采用与既往降脂治疗相关指南一致的硬性 ASCVD 终点事件；且 PREVENT-ASCVD 公式的风险估算精密度与准确性显著更高。

相较于既往的动脉粥样硬化性心血管疾病队列风险公式（PCE），PREVENT-ASCVD 公式估算精度更高，其原因在于该公式基于超 300 万例美国当代成年人群的队列研究与临床数据集推导得出[¹,³ ]。与之不同，PCE 公式仅基于约 2.5 万例较早出生队列人群（如 1930 年前出生者）推导[⁴]，这类人群一生中暴露于心血管疾病（CVD）危险因素的情况与当代人群存在差异。

另有针对超 300 万例独立美国当代人群样本开展的严谨验证研究证实，PREVENT-ASCVD 公式的准确性（校准度优化）显著更优。表 11 汇总了 PREVENT-ASCVD 公式的主要特征。

表 11 美国心脏协会 PREVENT™∗ 风险计算公式的主要特征

PREVENT 计算公式：

1. 模型构建（样本量约 330 万）与外部验证（样本量约 330 万）均采用大规模、当代、具有代表性的美国成年人群。
2. 风险预测起始年龄下限为 30 岁（上限至 79 岁）。
3. 提供性别特异性计算公式；种族 / 民族未作为提升预测效能的变量纳入，并对非心血管疾病死亡的竞争风险进行校正估算。
4. 基础风险预测模型包含临床常规可获得的危险因素指标：年龄、性别、血压、总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇（HDL‑C）、糖尿病患病情况、吸烟状况、肾功能（估算肾小球滤过率 eGFR）、他汀类药物使用情况、降压药物使用情况（心力衰竭预测模型另纳入体质指数 BMI）。
5. 若已检测相关指标，可选用扩展模型，额外纳入糖化血红蛋白（HbA1c，反映血糖控制情况）、尿白蛋白 / 肌酐比值（评估蛋白尿与慢性肾脏病）以及邮政编码（用于计算社会剥夺指数，体现心血管风险的社会决定因素）。上述指标并非生成风险估算值的必需项，但如数据可得，可进一步提升预测效能。
6. 可预测 10 年与 30 年 终点事件风险。
7. 可预测以下风险： 硬性动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）† 风险（用于降脂治疗 LLT 决策）； 心力衰竭（HF）风险； 总体心血管疾病（CVD）风险（ASCVD 联合心力衰竭，用于降压治疗决策）。
8. 在预测 ASCVD 事件方面，风险区分度（C 统计量）与队列汇总公式（PCE）相近。
9. 无论总体人群还是各人口学亚组，PREVENT 公式对 ASCVD 的风险估算准确性显著更高（校准度更优）。总体而言，在相同危险因素水平下，PREVENT‑ASCVD 公式得出的 10 年风险估算值，较队列汇总公式低 40%～50%。

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；

BMI：体质指数；

CVD：心血管疾病；

CHD：冠心病；

CKD：慢性肾脏病；

eGFR：估算肾小球滤过率；

HbA1c：糖化血红蛋白；

HDL‑C：高密度脂蛋白胆固醇；

HF：心力衰竭；

LLT：降脂治疗；

MI：心肌梗死

∗为便于在LLT决策中开展风险评估，应采用 PREVENT‑ASCVD 公式版本预测ASCVD结局，并辅助医患间进行风险 / 获益沟通。

†包括致死性或非致死性卒中、非致死性心肌梗死、冠心病死亡。鉴于临床实践模式差异较大，不包含无既往临床事件而直接实施的血运重建术。本文内容经 Khan 等人授权改编[³]。© 2023 美国心脏协会。

借助 PREVENT‑ASCVD 公式在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险估算准确性与精密度上的提升，临床医师能够更精准地识别出可从LLT中获得净临床获益的人群，从而提高决策信心。

基于这一全新风险评估体系，指南专家组重新审视了既往的决策阈值，以确定在一级预防中启动降脂治疗的适宜风险估算水平[⁵]。

专家组采用与既往美国心脏病学会 / 美国心脏协会及多学会指南（包括 2013 年血脂指南、2017 年高血压指南、2018 年血脂指南及 2019 年一级预防指南）相同的流程与指标，筛选用于判断净获益的绝对风险阈值[⁴,⁶⁻⁸] 。

具体而言，如图 3 所示，专家组成员综合评估了以下因素，以确定可考虑启动降脂治疗的绝对风险阈值（即临界风险及以上水平）：

                                           图3

对图3的翻译如下：

基于 PREVENT-ASCVD 模型设定降脂治疗的 10 年风险的新阈值依据

图 3. 基于 PREVENT-ASCVD 模型设定降脂治疗 10 年风险新阈值的依据

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；

LLT：降脂治疗；

PCE：汇总队列方程；

RCTs：随机对照试验；

US：美国。

改编自 Khan 等 [¹ ]及 Khan 等[ ³ ]文献。

一级预防随机对照试验中，中等强度与高强度他汀治疗的净获益阈值

如 2013 年 ACC/AHA/ 多学会血脂指南所述[⁴]，他汀治疗的净获益可综合两项指标评估：预防 1 次硬性 ASCVD 事件所需治疗人数（NNT），以及 10 年间导致 1 例新发糖尿病（在糖尿病前期成人中）所需伤害人数（NNH）。尽管这两种结局的严重程度并不等同，但启动他汀后新发糖尿病是他汀最常见的严重不良事件。

如图 4 所示，基于他汀一级预防随机对照试验数据，10 年事件发生率≥3% 时，中等强度他汀可实现净获益[²,⁴]。

2013 年，考虑到 PCE 可能存在风险高估，指南专家组将10 年预测风险≥5%定为启动他汀治疗的考虑阈值[⁴]。鉴于 PREVENT‑ASCVD 公式准确性显著提升，其风险估算值较 PCE 低约 40%～50%，本指南专家组将启动降脂治疗（LLT）的 ASCVD 10 年预估风险阈值定为≥3%。

2，

当代 PREVENT‑ASCVD 公式与既往 PCE 风险估算值的 “对应转换关系”

总体而言，在相同危险因素水平下，PREVENT‑ASCVD 公式得出的 10 年风险估算值较 PCE 低 40%～50%[¹,⁹]。因此，采用 PREVENT‑ASCVD 更低的新阈值与 PCE 更高的旧阈值，所划分的风险分层（临界、中度、高危）大致对应相似人群（表 12）。PCE 在许多个体中均高估了 ASCVD 风险。

3，

采用新版 PREVENT‑ASCVD 10 年风险阈值考虑LLT，对美国一级预防中需评估降脂治疗的成年人群总数及比例（总体及各人口学亚组）的潜在影响

专家组成员对比了采用 PCE 阈值≥5% 与 PREVENT‑ASCVD 阈值≥3% 时，美国可能需要考虑降脂治疗的成年人数。相关结果基于美国国家健康与营养检查调查（NHANES）数据已新近发表。

简言之，在 1.33 亿 40～75 岁美国成年人中，估计已有 2800 万人正在服用他汀类药物；另有 1500 万人因确诊 ASCVD、合并糖尿病或LDL‑C≥4.9mmol/L 而具备用药指征。

在剩余 7000 万仅依据 ASCVD 风险评估、潜在需要考虑LLT的人群中：

• PCE 以 10 年预估风险≥5% 可识别出 2600 万人；
• PREVENT‑ASCVD 以预估风险≥3% 可识别出 2500 万人[⁹]。

10 年风险评估用于较年轻人群时存在局限性，因为危险因素暴露、动脉粥样硬化进展至 ASCVD 终点的潜伏期远长于 10 年。因此，对于 10 年风险较低的人群，有必要结合动脉粥样硬化相关危险因素暴露时长及 30 年风险评估来指导临床决策。

风险评估中还应考虑其他因素，如致动脉粥样硬化脂蛋白的暴露时长、风险增强因素、生殖相关风险标志物以及竞争性的合并症（图 6）。

                                   图4

图 4 ，一级预防中考虑启动降脂治疗（LLT）的阈值设定为 10 年预估绝对风险≥3%的逻辑。

本图展示了基于他汀类药物一级预防随机对照试验（RCT）数据，绘制出预防 1 例动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件所需治疗人数（NNT - 获益，纵轴）随 10 年 ASCVD 实际发生率（横轴）的变化关系。

红色曲线分别表示：

• 图 A
  ：在中等强度他汀治疗假设下，预防 1 例 ASCVD 事件所需治疗人数（NNT - 获益），参考他汀类试验的荟萃回归分析结果，设定中等强度他汀的相对风险降低（RRR）为 35%；
  
  
• 图 B
  ：在高强度他汀治疗假设下，预防 1 例 ASCVD 事件所需治疗人数（NNT - 获益），设定高强度他汀的相对风险降低（RRR）为 45%。

黑色水平横线分别代表：

• 图 A
  ：中等强度他汀治疗 10 年导致 1 例新发糖尿病所需治疗人数（NND）；
• 图 B
  ：高强度他汀治疗 10 年导致 1 例新发糖尿病所需治疗人数（NND）。

高强度他汀相较于低强度他汀，引发新发糖尿病的风险更高。基线血糖正常者极少出现血糖升高至足以确诊新发糖尿病的情况；而他汀类药物相关新发糖尿病患者，几乎均存在糖尿病前期病史，且已接近糖尿病诊断阈值。

红色曲线与黑色水平横线的交点（蓝色圆圈处：中等强度他汀对应约 3% 的 10 年事件发生率，高强度他汀对应约 7% 的 10 年事件发生率），即为 NNT - 获益与 NND 相等的临界点。因此，当风险水平高于虚线所示阈值时，一级预防中启动降脂治疗（LLT）预计可产生净临床获益（潜在获益＞潜在风险）。

鉴于 PREVENT‑ASCVD 公式可精准预测 ASCVD 风险，本指南将一级预防中考虑启动降脂治疗（LLT）的阈值设定为 PREVENT‑ASCVD 10 年预估风险≥3%。

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；

CVD：心血管疾病；

DM：糖尿病；

LLT：降脂治疗；

NND：10 年导致 1 例新发糖尿病所需治疗人数；

NNT‑benefit：预防 1 例 ASCVD 事件所需治疗人数；

RCT：随机对照试验；

RRR：相对风险降低。

本文经 Khan 等 [¹,³ ] 授权改编。© 2024 美国心脏协会。

表 12 基于 PCE 与 PREVENT-ASCVD 公式估算的 10 年 ASCVD 风险对照表

ASCVD 指动脉粥样硬化性心血管疾病；

PCE 指汇总队列方程。

改编自 Khan 等人的研究[ ¹⁻³]。

∗PREVENT‑ASCVD 公式得出的 10 年风险估算值通常比 PCE 估算值低 40%～50%，原因是 PCE 计算工具往往高估了成人的发病风险。

在特定患者亚组中，定量风险评估有助于决策是否强化降脂治疗（LLT）。

对于40 岁以上的糖尿病患者、慢性肾脏病（CKD）患者或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者，即使其ASCVD 绝对风险较低，他汀治疗也已证实具有获益。

不过，这些患者亚组内部存在风险梯度，风险较高者往往能从更高强度的降脂治疗中获益。

因此，在4.2.5 节 “无确诊 ASCVD 的成人糖尿病患者”、4.2.8.8 节 “3 期及以上慢性肾脏病成人患者”以及4.2.8.9 节 “HIV 感染者”中，推荐采用PREVENT‑ASCVD 公式，以识别这些亚组中可能从更强化降脂治疗获益的个体。

需要重点说明的是：

尽管 PREVENT 公式的风险估算数据来源于30～79 岁的成人，但多项相关的降脂治疗随机对照试验（RCT）所纳入的患者年龄范围各不相同 ——有的范围更窄（如 40～75 岁），有的则无年龄上限。

在本指南全文中，基于证据的治疗推荐所采用的年龄范围，均严格依据临床试验的入组标准及这些人群的心血管结局证据制定。

针对推荐意见的支持性说明

1，

对30～79 岁成人进行一级预防时，应采用PREVENT‑ASCVD 公式评估 10 年 ASCVD 发病风险，以此为基础开展关于LLT获益与风险的沟通讨论 [¹,⁴]。

他汀类药物即便在事件发生率较低的人群中也已证实获益，且潜在不良反应发生率低，因此目前推荐：只要预测 ASCVD 风险≥3%，即可考虑启动降脂治疗，这是最低净获益阈值。

随着预测风险升高，净获益增加，预防 1 例 ASCVD 事件所需治疗人数（NNT）降低。

反之，当预测 10 年 ASCVD 风险接近 3% 时，净获益变得有限，所需治疗人数更高。

临床医师与患者沟通时，应综合考虑上述因素，并结合个体风险增强因素进行判断。

在计算 10 年预估风险后，本指南建议根据风险水平将个体分为：

• 低危（＜3%）
• 边缘风险（3%～＜5%）
• 中危（5%～＜10%）
• 高危（≥10%）

若临床医师与患者在充分沟通预测风险及降脂治疗潜在获益后，仍存在临床决策不确定性或患者对治疗方案犹豫不决，对边缘风险或中危成人可采用冠状动脉钙化（CAC）检测，以进一步优化风险分层。

该策略被称为 “CPR 框架”（计算 — 个体化 — 再分层；见图 5）。

                             图5

图 5 风险评估的 CPR 框架

CAC 指冠状动脉钙化；

CPR 指计算（Calculate）- 个体化（Personalize）- 再分层（Reclassify）。

COR（Class of Recommendation，推荐级别）：图中不同颜色块对应的推荐强度，是 ACC/AHA 指南的标准分级：

• 绿色（COR 1）：强烈推荐，获益远大于风险
• 黄色（COR 2a）：中等推荐，获益大于风险
• 橙色（COR 2b）：弱推荐，获益可能大于风险
• 红色（COR 3-No Benefit）：不推荐，无明确获益
• 深红（COR 3-Harm）：禁忌，有害

4.2.3.3 风险增强因素

风险增强因素的建议

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

多项未被纳入PREVENT‑ASCVD 公式的患者特征、疾病诊断及实验室指标，均与 ASCVD 事件的长期风险升高相关（见表 13）。

这些风险增强因素与 ASCVD 风险的关联强度各不相同，但LLT能否有效降低其带来的额外风险，仍有待进一步研究。

自身免疫性疾病可通过非 LDL‑C 依赖途径（如炎症反应）促进 ASCVD 发生。

同样，高敏 C 反应蛋白（hsCRP）是炎症标志物，而JUPITER 研究（他汀预防应用合理性：评估瑞舒伐他汀的干预试验）证实，高强度他汀治疗可降低 ASCVD 事件风险，其获益幅度与他汀单纯降低 LDL‑C 的效应相符[ ¹⁹,²⁰]。

在随机对照试验（RCT）中，中等强度他汀治疗对 10 年 ASCVD 预估风险为边缘风险（3%～＜5%）的人群显示出获益；

但此类人群所需治疗人数（NNT）更高，是否启动降脂治疗应在获益‑风险沟通的基础上做出决策。

存在风险增强因素，有助于确认患者处于更高风险状态，从而支持启动或强化他汀治疗的决策。

然而，某一风险增强因素与 ASCVD 风险存在独立关联，并不代表该因素能在 PREVENT‑ASCVD 公式基础上进一步改善风险预测效果 [²¹]。

不存在风险增强因素，也不应被视为 ASCVD 风险低于经 PREVENT‑ASCVD 公式计算的计算值，更不应因此推迟或避免降脂治疗。

对于经 PREVENT‑ASCVD 公式评估为低危（＜3%）的人群，风险增强因素也可帮助识别出可考虑启动降脂治疗的个体（如强烈的早发心血管疾病家族史、和 / 或Lp (a)显著升高等）；或用于对风险较高但对启动降脂治疗存在顾虑的患者，开展获益‑风险沟通。

表 13 风险增强因素

风险增强因素

• 父母或兄弟姐妹有早发 ASCVD 病史（男性发病年龄＜55 岁，女性发病年龄＜65 岁）
• 高风险族裔（如南亚裔、菲律宾裔）
• 高多基因风险（若已检测）（见 4.2.3.5 节 “多基因风险评分”）
• 慢性炎症性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重度银屑病、炎症性关节炎）
• Lp (a) ≥125 nmol/L 或 ≥50 mg/dL
• 多次检测（＞1 次）hsCRP ≥2 mg/L（若已检测）
• 甘油三酯（TG）持续升高：非空腹状态≥2 mmol/L，空腹状态≥1.7 mmol/L
• CKM 综合征
• LDL-C 持续≥4.1–4.9 mmol/L，或非 HDL‑C ≥4.9–5.7 mmol/L，或载脂蛋白 B（apoB）≥120 mg/dL* (≥3.12 mmol/L)
• 生殖相关风险标志物（早发性绝经、先兆子痫、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产；见 4.2.3.4 节 “生殖相关风险标志物”）

需注意，基于PREVENT‑ASCVD 公式得出的风险评估应纳入所有可获取的信息，包括白蛋白尿、糖化血红蛋白（HbA1c），以及用于评估社区层面健康社会决定因素的邮政编码信息。

鉴于 PREVENT‑ASCVD 公式近期才发布，对于多数风险增强因素而言，其能否在 PREVENT‑ASCVD 公式基础上进一步提示风险增量，仍有待证实。

apoB：载脂蛋白 B；

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；

CKM：心血管‑肾脏‑代谢综合征；

HbA1c：糖化血红蛋白；

HDL‑C：高密度脂蛋白胆固醇；

hsCRP：高敏 C 反应蛋白；

LDL‑C：低密度脂蛋白胆固醇；

Lp(a)：脂蛋白 (a)；

TG：甘油三酯。

改编自 Grundy 等的研究 [²⁵]，经授权引用。版权 ©2018 美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会基金会（ACCF）。

∗尽管 LDL‑C 未被纳入 PREVENT‑ASCVD 公式（公式纳入的是总胆固醇和 HDL‑C），但本表仍将其列出，原因是：鉴于 LDL‑C 是降脂治疗的干预靶点，其持续升高可作为开展 LDL‑C 降低治疗获益‑风险讨论的有用依据。有关生殖相关危险因素的更多细节，参见 4.2.3.4 节 “生殖相关风险标志物”。

针对推荐意见的支持性说明

PREVENT‑ASCVD 公式并未包含所有可能升高个体风险的因素，因为并非所有潜在风险标志物都能在公式构建与验证队列中被检测并用于研究。因此，在对边缘风险患者进行是否启动LLT的获益‑风险讨论时，定性地考虑风险增强因素是有益的。

风险增强因素是指可用于指导是否需要药物治疗或进一步检查的临床疾病、人口学因素或生物标志物水平。

这些因素的存在与否及其数量，有助于个体化决策是否启动降 LDL‑C 治疗以及治疗强度，尤其适用于边缘风险的成人患者。

多项患者特征、疾病诊断和实验室指标均与 ASCVD 风险升高相关，且可能独立于 PREVENT‑ASCVD 公式所包含的变量[ ¹,²,⁷⁻⁹,¹²,¹⁶⁻¹⁸,²²⁻²⁴]。

存在 ≥1 项风险增强因素 ，可能提示患者的实际个体风险高于 PREVENT‑ASCVD 公式估算值；因此在获益‑风险讨论中可将其纳入考量，以识别边缘风险人群中更可能从降脂治疗获益的个体。

2，

JUPITER 研究的入组对象基于hsCRP 升高≥2 mg/dL且LDL‑C 中位数 108 mg/dL(2.80 mmol/L)进行筛选。

研究排除了存在继发性 hsCRP 升高原因的受试者：

目前使用绝经后激素替代治疗、肝功能异常证据（丙氨酸氨基转移酶＞正常值上限 2 倍）、肌酸激酶（CK）＞正常值上限 3 倍、血肌酐＞2.0 mg/dL（176.8 μmol/L）、糖尿病、未控制高血压（收缩压≥190 mmHg 或舒张压≥100 mmHg）、入组前 5 年内患恶性肿瘤（皮肤基底细胞癌或鳞状细胞癌除外）、未控制甲状腺功能减退（促甲状腺激素＞正常值上限 1.5 倍）、严重关节炎、狼疮、炎症性肠病等炎症性疾病，以及使用环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤或长期口服糖皮质激素等免疫抑制剂的患者。

瑞舒伐他汀 20 mg 可使主要不良心血管事件（MACE）相对风险降低（RRR）44%，且绝对风险降低（ARR）随 hsCRP 水平升高而增大；该研究在平均随访 1.9 年后因总死亡率下降而提前终止 [¹⁹,²⁰]。

近期一项针对近 28000 名健康女性的 “女性健康研究” 数据证实，hsCRP、LDL‑C 和 Lp (a) 均具有独立的长期预测价值[⁴]。

将各生物标志物的最高五分位组与最低五分位组比较，首次发生 MACE 的校正风险比分别为：hsCRP 1.70，LDL‑C 1.35，Lp (a) 1.33。

若在启动他汀治疗时进行数据截尾，hsCRP 相关风险与 LDL‑C 相近，最高五分位组较最低五分位组风险比约为 1.65。

在一项欧洲大型前瞻性队列为期 20 年的随访中，初始健康的男女受试者经多变量校正后，最高与最低五分位组相比的风险比为：LDL‑C 1.78，hsCRP 1.55，Lp (a) 1.19[¹⁵]。

4.2.3.4 生殖风险标志物

生殖风险标志物推荐

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

生殖相关风险标志物⁶与不良心血管表型、影像学检查提示的冠状动脉粥样硬化风险升高[⁷以及 ASCVD 事件发生风险增加相关[⁷⁻¹⁴]。

在各类生殖相关风险标志物中（见表 14），月经初潮过早（＜10 岁）、多囊卵巢综合征、早绝经（＜45 岁）、过早绝经（＜40 岁）以及不良妊娠结局（妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、小于胎龄儿、复发性自然流产），在校正传统危险因素后，与 ASCVD 事件风险升高的关联性更强[ ¹⁻⁵,⁹,¹¹⁻¹³,¹⁵⁻¹⁸]。

在评估 ASCVD 风险并考虑LLT时，纳入生殖相关风险标志物有助于开展个体化风险评估与医患沟通[⁸]。

结合传统危险因素与生殖相关风险标志物进行全面的 ASCVD 风险评估[⁶]，能够更精准地识别对心血管疾病事件风险影响显著的潜在危险因素，从而提升风险评估价值[⁸,¹⁹]。

表 14 与 ASCVD 事件相关的生殖风险标志物

与 ASCVD 事件关联较强的不良妊娠结局∗[¹⁴]

• 妊娠期高血压疾病（先兆子痫、妊娠期高血压）
• 妊娠期糖尿病
• 小于胎龄儿 [²³]（出生体重低于第 10 百分位 [²⁴]）
• 早产（妊娠 37 周前分娩）
• 复发性自然流产

其他生殖风险标志物 [¹¹]

• 月经初潮过早（＜10 岁）[²⁵]
• 早绝经（＜45 岁）[¹⁸，尤其是过早绝经（＜40 岁）[¹⁸,²¹]
• 多囊卵巢综合征及月经不规律 [²⁶,²⁷]

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病。

∗不良妊娠结局的完整列表参见参考文献 [28]。

针对推荐意见的支持性说明

生殖相关风险标志物可贯穿整个生命历程，并与血脂异常、其他代谢紊乱及 ASCVD 风险升高相关[⁸,¹¹,²⁰⁻²²]。

在心血管疾病风险沟通中纳入生殖相关风险标志物（表 14），有助于开展个体化 ASCVD 风险评估与患者教育 [¹¹,¹⁹,²¹]。

在整个生命历程中，用于一级预防的 ASCVD 风险评估应始于详细病史采集，包括生殖史与妊娠史、传统危险因素评估（如高血压、糖尿病）、其他风险标志物，以及采用 PREVENT‑ASCVD 公式进行适用的 10 年和 30 年风险估算，并可考虑进行亚临床动脉粥样硬化影像学评估（见 4.2.3 节 “成人一级预防”）[⁸,¹¹,¹⁵,²¹]。

针对与生殖相关风险标志物相关的 ASCVD 风险，干预措施包括强化生活方式干预，并根据个体化 ASCVD 风险评估结果加用降脂治疗（LLT）[⁸,¹¹,¹⁵,²¹]。

4.2.3.5 多基因风险评分

概要

目前已构建多种多基因风险评分（PRS），用于评估个体冠心病（CAD）遗传风险，且在单纯临床与人口学危险因素基础上可进一步提升冠心病风险预测效能 [¹⁻⁸]。

多种族多基因风险评分在不同族裔人群中均表现出更好的预测效果 [³]。

冠心病高多基因风险评分带来的风险升高幅度，在 ＜55 岁成人 中最为显著[⁸,⁹]。

早发冠心病家族史人群中，高冠心病多基因风险评分更为常见，且二者风险效应呈叠加关系[ ¹⁰,¹¹]。

随机对照试验的事后分析显示，冠心病高多基因风险评分与LLT更高的相对获益及绝对临床获益显著相关 [¹²⁻¹⁴]。

知晓自身为冠心病高多基因风险状态，有助于改善血脂控制水平 [¹⁵⁻¹⁷]。

经验证的冠心病多基因风险评分每使冠心病相对风险升高 2 倍，其效应与其他风险增强因素相近 [¹⁸]。

由于冠心病全基因组关联研究样本量不断扩大，加之建模训练数据与研究方法存在差异，并非所有冠心病多基因风险评分都等效。

对部分个体而言，不同多基因风险评分可能得出不同的风险估算结果[⁶,¹⁹⁻²¹]。

整合分析方法有助于提升评分稳定性[ ²¹]。

某一评分提示冠心病多基因风险偏低，并不代表遗传风险或总体冠心病风险一定较低。

4.2.3.6 亚临床动脉粥样硬化的选择性影像学检查 （适用于男性≥40 岁或女性≥45 岁）

亚临床动脉粥样硬化选择性影像学检查的推荐意见（适用于男性≥40 岁或女性≥45 岁）

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

亚临床冠状动脉粥样硬化评估，对无明确临床 ASCVD 的无症状成人具有重要预后价值，通常推荐用于 ≥40 岁男性和≥45 岁女性 。

CAC 检查采用心电门控非增强心脏 CT，也有技术可通过非心脏 CT 估算 CAC 负荷。

CAC 评分以 Agatston 单位（AU）报告，反映冠状动脉钙化斑块总体负荷。

CAC 分级标准：

• 无钙化：0 分
• 极轻微：1–9 分
• 轻度：10–99 分
• 中度：100–299 分
• 重度：300–999 分
• 极重度：≥1000 分

当LLT决策不明确时，CAC 检查可优化心血管风险评估：

• CAC=0的人群，从他汀治疗中获益可能性较低
• 存在 CAC的人群，获益可能性更高
• 风险重新分类的价值在中度风险成人中最为显著。
• 斑块负荷可指导各类药物干预的强度。

辐射剂量通常约1 mSv，与乳腺钼靶相近。

肺结节等偶然发现发生率＜10%，部分需进一步随访 [¹⁸]。

接受 CAC 结果后出现情绪困扰或焦虑并不常见，但检查前应告知该可能性。

CAC 检查的保险覆盖差异较大，自付费用约 50–250 美元。

CAC 评分不适用于家族性高胆固醇血症（FH）患者，因其本身属 ASCVD 高危人群且可从他汀治疗获益。CAC=0 不能用于降低 FH 患者的风险评级，也不能作为 FH 患者推迟他汀治疗的依据。

针对推荐意见的支持性说明

基于传统危险因素的风险评分可能高估或低估风险 [¹⁹,²⁰]。CAC 评分可优化风险评估，并能将大量符合他汀治疗指征的成人（尤其是中度风险人群）重新划分为更高危或更低危类别。

观察性研究显示，多达40% 的中度风险成人 CAC=0，其 10 年 ASCVD 事件发生率极低 [¹,²]。

对于符合他汀治疗标准但倾向于避免药物治疗的特定人群，CAC=0对风险分层尤其具有参考价值[⁶,⁸,²¹]。

相反，约25% 的中度风险受试者 CAC≥100，其 10 年 ASCVD 事件发生率与高危成人相当[ ¹,²]。

CAC 检查同样适用于边缘风险成人及存在多种危险因素的年轻成人[²²]。

在合并高血压且有早发 ASCVD 家族史的人群中，男性 36 岁、女性 49 岁行 CAC 检查，每筛查 4 人即可检出 1 例 CAC＞0[²³]。

一旦检出 CAC，通常会启动或强化预防治疗 [²⁴]，并提升治疗依从性[ ²⁵]。

在一项针对中度风险人群、比较 CAC 指导治疗与常规治疗的前瞻性随机试验中，知晓 CAC 结果可带来更多药物治疗应用、更高治疗依从性、更低 LDL‑C 水平以及斑块进展减缓 [²⁶]。

2.

CAC 评分的一个重要特征是：CAC=0 与较低的 10 年 ASCVD 风险显著相关[⁵]。因此，在CAC=0 的中度或更低风险成人中，暂缓他汀治疗是合理的。

重要的例外情况包括：家族性高胆固醇血症（FH）或严重高胆固醇血症（LDL‑C＞4.9mmol/L）、糖尿病、当前吸烟，以及有早发 ASCVD 强家族史的人群。

在糖尿病成人中，CAC=0 虽与较低的 5 年事件风险相关，但此后风险会显著升高[⁶]。

一项针对接受 CAC 检查成人的观察性研究显示，吸烟且 CAC=0 者的死亡率，与非吸烟但轻‑中度 CAC 者相近[⁷]。

对于合并上述情况的患者，不应以 CAC 检查结果为由拒绝使用他汀。

CAC=0 且有早发 ASCVD 一级亲属的成人，10 年事件风险仍较低[⁴]。但在多名一级亲属患有早发 ASCVD的人群中，无 CAC 的参考意义可能没那么强。

若因 CAC=0 而暂缓他汀治疗，未来复查 CAC 是合理的，因为治疗决策可能随时间改变。复查间隔取决于基线风险水平与检查预期检出率。

在动脉粥样硬化多种族研究（MESA）队列中，低危成人约20%～25% 在 5～7 年内出现 CAC＞0；而中度风险成人约20%～25% 在 3～5 年内出现 CAC[⁸]。

3.

CAC评分与心血管风险呈等级相关性。观察性研究一致表明，CAC≥100 的成人，其动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）新发事件发生率 ＞7.5%—— 这一数值是动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估公式（PCE）中证实他汀类药物治疗可带来获益的风险阈值[⁵]。

因此，对于中度风险或特定的边缘风险成人，若CAC＞0，推荐启动LLT；当CAC 评分≥100或 ≥标准化第 75 百分位 （目前参考年龄、性别和种族界定）时，尤应启动。

在一项纳入接受 CAC 检查成人的注册研究中，CAC≥100可有效识别出从他汀治疗中获益最大的人群[²⁷]。

此外，基于人群的队列研究数据显示，CAC≥300 者的 ASCVD 新发事件发生率，与确诊并接受治疗的 ASCVD 成人相当 [¹⁰,²⁸]。

但需注意，年轻人出现任何程度的 CAC，均提示存在早发且具有重要预后意义的动脉粥样硬化。在年轻成人冠状动脉风险发展研究（CARDIA）中，32~46 岁成人即便仅为1~19 分的低 CAC 评分，也与冠心病事件风险升高相关 [²⁹]。

当 CAC 评分 ≥标准化第 75 百分位 时，应考虑启动LLT。

用于计算 CAC 评分百分位的参考值可在 MESA 研究官网查询：https://internal.mesa-nhlbi.org/about/procedures/tools/cac-score-reference-values。

针对 30~45 岁人群，其评分百分位可通过https://www.cac-tools.com计算 [³⁰]。

LLT启动后，无需复查 CAC 评分—— 尽管他汀类药物可通过降低胆固醇、减轻炎症反应稳定甚至缩小斑块体积，改善临床结局，但这类药物治疗往往会使 CAC 评分升高。

4.

鉴于CAC 评分与新发 ASCVD 事件呈等级相关，CAC 评分极高的成人未来发生心血管事件的风险尤其高。

CAC≥300 的成人，其 ASCVD 事件发生率与已确诊并接受治疗的 ASCVD 患者相近 [²⁸]。

此外，在 CAC 联盟研究中，CAC≥1000 的成人事件发生率是 CAC 400~999 分人群的两倍以上 [³¹]。

CAC≥1000 成人的年化心血管病死亡率，与FOURIER 试验安慰剂组相当；该试验纳入的是接受优化基础治疗、已确诊 ASCVD、使用高强度他汀且至少合并 1 项额外心血管危险因素的高危人群。

糖尿病成人中同样观察到 CAC 评分与新发 ASCVD 事件的等级相关关系 [³²]。

MESA 研究中，2 型糖尿病病程＞10 年且 CAC≥400的受试者事件发生率尤其高。

一项针对平均年龄 43 岁、接受 CAC 检查的1 型糖尿病成人研究显示，CAC≥100 者的事件风险是 CAC=0 者的 4 倍 [³³]。

因此，对于 CAC 评分显著偏高的患者，采用更积极的降脂目标进行治疗是合理的。

5.

CAC 评分通常在心电门控心脏 CT上完成，以最大程度减少运动伪影。不过，随着空间和时间分辨率的提升，在非门控非心脏 CT上也可识别偶然发现的 CAC[³⁴]。

非心脏 CT 上的 CAC 评分可通过视觉评估（极轻、轻、中、重度）或基于 CAC 范围的等级评分完成。多项研究证实，门控与非门控扫描结果一致性良好，且偶然发现的 CAC 严重程度与预后显著相关。

在国家肺部筛查试验（NLST）中，重度偶然 CAC 患者的全因死亡率较无 CAC 者高出近 5 倍 [³⁵]。

近期研究者已验证可用于量化偶然 CAC 的机器学习算法，结果显示其与全因死亡率及心血管结局显著相关 [¹¹]。

一项采用经验证深度学习算法的质量改进项目，在非心脏 CT 上识别出偶然 CAC，并将结果告知患者及其临床医师 [³⁶]。

被告知结果的受试者他汀处方率为 51.2%，而常规治疗组仅为 6.9%（P<0.001）。

但非门控 CT 的一个重要潜在局限是假阴性率较高，有报道可达 24%[³⁷]。

因此，未发现偶然 CAC 不能作为停用或不启动降脂治疗（LLT）的理由。

血管影像学上检出颈动脉斑块同样与 ASCVD 风险升高相关，即便在 CAC=0 的患者中也是如此 [¹²,³⁸,³⁹]。

因此，存在颈动脉斑块的患者推荐启动降脂治疗。

6.

冠状动脉 CT 血管造影（CCTA）能提供 CAC 评分以外的冠状动脉粥样硬化更多信息，包括非钙化斑块与钙化斑块的数量和严重程度，以及是否存在高危斑块特征，如低衰减斑块、正向重构和点状钙化[⁴⁰]。

在瑞典心肺生物影像研究（SCAPIS）中，25182 名 50～64 岁无症状成人接受了 CCTA 检查，42% 发现斑块；在 CAC=0 的人群中，5.5% 存在非钙化动脉粥样硬化[⁴¹]。

在迈阿密心脏研究（MiHeart）中，50～64 岁无症状成人49% 存在斑块，在无 CAC 的人群中16% 可检出非钙化斑块[⁴²]。

多项研究证实 CCTA 在无症状人群中具有预后价值[⁴⁰,⁴³]。冠状动脉斑块定量分析可用于评估斑块总体负荷[⁴⁴,⁴⁵]，有望进一步提升预后判断能力[⁴⁶]。

非钙化斑块负荷较高的高危人群包括炎症性疾病患者、HIV 感染者及糖尿病患者。

CCTA 还可通过脂肪衰减指数评估炎症反应；一项大型队列研究显示，该指标在危险因素与斑块严重程度之外，具有额外的预后价值[⁴⁷,⁴⁸]。

4.2.3.7 LDL‑C 水平为 1.8～4.9 mmol/L的 30～79 岁的一级预防

30～79 岁 LDL‑C 水平 1.8～4.9 mmol/L的一级预防推荐意见

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

在通过PREVENT-ASCVD 风险公式评估 10 年 ASCVD 风险后（见 4.2.3.2 节 “PREVENT-ASCVD 风险计算公式”），并结合患者个体因素综合考量（见 4.2.3.3 节 “风险增强因素”、4.2.3.4 节 “生殖相关风险标志物” 及 4.2.3.5 节 “多基因风险评分”），应开展获益 - 风险评估讨论，以决定是否启动LLT。

需考虑的因素包括：短期与长期风险、合并症、预期寿命及患者意愿。

健康行为指导是 ASCVD 一级预防的一线干预措施（可单独实施或与药物治疗联用），适用于所有风险层级的患者[¹⁻⁴]。

当决定为 ASCVD 一级预防启动降脂药物治疗时，他汀类药物为一线首选。

尽管他汀类药物降低 LDL‑C 的幅度存在较大个体差异，但其降低 ASCVD 风险的疗效与LDL‑C 下降幅度呈正相关。

若决定启动他汀治疗：

• 应使 LDL‑C 水平至少降低 30%
• 较高风险人群最佳降幅≥50%

若 LDL‑C 降幅不足，应先确认患者用药依从性，再考虑强化他汀剂量，或根据患者 ASCVD 风险、所需 LDL‑C 降幅、患者偏好及药物费用，联合其他降脂药物。

多数情况下，首个非他汀类药物优先选择依折麦布，依据来自特定一级预防人群（确诊慢性肾脏病患者）的研究证据、药物安全性、耐受性及可及性。

针对推荐意见的支持性说明文本

即使不存在遗传易感性，不合理饮食及其他不良健康行为也与致动脉粥样硬化脂蛋白水平升高相关，应作为治疗的主要关注点（见 4.1 节 “生活方式管理”）。

《2019 AHA/ACC 心血管疾病一级预防指南》推荐以蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类为主的饮食模式，以降低 ASCVD 危险因素[¹⁹]。

此外，以植物性食物为主的膳食模式对降低 LDL‑C 效果最为显著[¹]。

应强调通过“AHA 生命必需 8 项指标”全面改善健康行为，并特别关注饮食管理。

对于LDL‑C＜4.1 mmol/L、且依据 PREVENT-ASCVD 公式评估10 年 ASCVD 风险＜3%或30 年风险＜10%的低危成人，开展健康行为指导以降低 LDL‑C 和 ASCVD 风险至关重要。

这类人群仍需采用个体化策略制定预防方案，并考虑药物治疗。但健康行为指导（尤其是饮食） 是避免长期暴露于致动脉粥样硬化脂蛋白的关键措施[¹,¹⁹]。

3.

幼年 / 生命早期暴露于致动脉粥样硬化性血脂水平，是动脉粥样硬化发生及未来 ASCVD 事件风险的重要决定因素[⁶,²⁰]。 仅基于 10 年绝对风险评估的预防策略，与危险因素暴露、动脉粥样硬化启动、进展直至最终发生 ASCVD 事件的漫长潜伏期并不匹配。

对 10 年风险较低的人群评估30 年风险，有助于识别那些在更长时间范围内可从LLT中获益的个体。

同样，致动脉粥样硬化血脂浓度升高者（LDL‑C≥4.1 mmol/L），可早于 10 年和 30 年风险评估提示的时机启动 LLT 并从中获益[²¹]。

由于需要极长时间随访才能观察到对健康结局的影响，针对因年轻或危险因素负荷较轻而 10 年风险＜3% 的人群开展 LLT 的随机对照试验（RCT）尚未开展。

因此，在通过优化健康行为尝试降低致动脉粥样硬化血脂水平、并完成获益 - 风险讨论后，

对于30 年风险≥10%或致动脉粥样硬化血脂水平较高的个体，即使其 10 年 ASCVD 预估风险＜3%，启动 LLT 以减少一生中致动脉粥样硬化血脂的累积暴露也是合理的。

同理，在 10 年低危人群中需考虑启动 LLT 的其他因素还包括：多项风险增强因素、或偶然发现至少中度冠状动脉钙化（CAC）（见 4.2.3.3 节 “风险增强因素” 与 4.2.3.6 节 “亚临床动脉粥样硬化选择性影像学检查 [男性≥40 岁或女性≥45 岁]”）。

多项随机对照试验及荟萃分析表明，即使在 5 年观察事件发生率＜5% 的人群中，他汀治疗仍可降低 ASCVD 风险[⁵]。

胆固醇治疗研究者协作组（CTT）荟萃分析显示，接受他汀治疗的较低风险受试者 ASCVD 风险显著降低；在该组中，安慰剂组每年主要冠脉事件发生率为 0.2%，缺血性卒中为 0.1%，10 年约为 3%。

此外，在 10 年观察事件率为 3% 时，使用中等强度他汀的 需治疗人数（NNT）与需伤害人数（NNH）相当（以新发糖尿病为伤害终点）；因此，高于此阈值时，对大多数个体而言预期获益超过潜在风险[²²]。

他汀治疗所致其他严重不良事件罕见，且多呈剂量依赖性、可逆。

PREVENT-ASCVD 公式精度提升，使其风险评估结果更可靠，减少了既往使用 PCE 公式时常出现的 10 年风险高估问题。

鉴于一线降脂药物对 ASCVD 具有一致的相对风险降低（RRR），个体基线预估风险越高，潜在净获益越大；反之亦然：预估风险越接近 3%，预期获益越有限，因此需要共同决策。

综上，基于 10 年事件率≥3% 人群使用他汀的预期净获益与成本效益，在完成获益 - 风险讨论后，启动中等强度他汀治疗是合理的。

在一级预防中，依据 PREVENT-ASCVD 公式判定为中度风险（5%～＜10%）的个体，基于多项显示获益的 RCT，启动至少中等强度他汀治疗以实现 LDL‑C 降幅≥30% 是合理的[⁷⁻¹⁰]。

对于中度风险人群，考虑使用高强度他汀使 LDL‑C 降幅≥50% 同样合理。

JUPITER 试验支持这一结论：在采用 PCE 评估为 10 年 ASCVD 中度风险（＜10%）的受试者中，获益程度与高危人群相似，且事件减少与 LDL‑C 降幅百分比相关。

试验中观察到 LDL‑C 降幅存在明显个体差异，重要的是，LDL‑C 降幅大小直接决定获益程度。

与 RCT 结果一致，多项观察性研究表明，达到并长期维持较低 LDL‑C 水平可改善临床结局[⁶]。

6.

尽管随机对照试验中LLT的获益与他汀强度带来的LDL‑C 降幅百分比相关，但为了最大限度降低事件发生率，以达标为目标进行治疗同样是合理的。

对于 10 年 ASCVD 风险处于 边缘（3%～＜5%）或中度（5%～＜10%）并启动他汀治疗的成人，将治疗目标设定为LDL‑C＜2.6 mmol/L且非 HDL‑C＜130 mg/dL(3.36mmol/L)是合理的。

CARDIA 队列研究数据显示，在中位 16 年随访中，即使是 LDL‑C 曲线下面积的小幅递增，也与 ASCVD 事件发生率显著升高相关。

弗雷明汉心脏研究后代队列（FHS-OS）数据同样表明，青年时期累积暴露于高脂血症，会以剂量依赖性方式增加后续冠心病（CHD）风险[²⁰]。

此外，一项针对不同降脂干预措施的系统评价与荟萃分析显示，主要不良心血管事件（MACE）的相对风险与LDL‑C 绝对降幅相关，且即使在一级预防人群中，5 年主要冠脉事件（冠心病死亡或心肌梗死）发生率也与最终达到的 LDL‑C 水平相关[⁶,¹²]。

对于ASCVD 高危（≥10%）人群进行一级预防时，推荐将高强度降脂治疗作为一线降 LDL‑C 治疗[²³ ]，预期可使 LDL‑C 降低≥50%。

4 项大规模、纯一级预防随机对照试验数据表明，中等强度他汀[⁷⁻¹⁰]与高强度他汀治疗均可降低 ASCVD 风险；

JUPITER 试验中，分配至高强度瑞舒伐他汀组的受试者不仅 LDL‑C 降幅更大，ASCVD 终点事件减少也更显著[⁷]。

同样，荟萃分析显示，在风险人群中，若能实现更大幅度的 LDL‑C 降低，循证降脂治疗的净获益会进一步提升。

美国预防服务工作组关于他汀一级预防的系统评价显示，他汀可降低全因死亡、心血管死亡及 ASCVD 事件风险，且基线风险越高，绝对获益越大[²⁴ ]，这与其他高质量系统评价和荟萃分析结果一致[²⁵]。

这些发现强调，尤其是在最高危人群中，需要积极且安全地降低风险，并需随访检测 LDL‑C，以判断用药依从性及他汀疗效是否充分[²³]。

8，

对于 10 年 ASCVD 高危（≥10%）成人启动他汀治疗时，基于患者获益可能性及药物的安全性、有效性，将治疗目标设定为LDL‑C＜1.8 mmol/L且非 HDL‑C＜100 mg/dL(2.6mmol/L)是合理的。

CARDIA 研究分析显示，在 20 年随访中，即使 LDL‑C 曲线下面积小幅增加，也与事件发生率显著升高相关，凸显了早期干预对改善长期事件风险的潜在价值。

一项针对不同降脂干预的系统评价与荟萃分析显示，主要不良心血管事件（MACE）相对风险与 LDL‑C 绝对降幅相关，且即使在一级预防人群中，5 年主要冠脉事件（冠心病死亡或心肌梗死）发生率也与最终达到的 LDL‑C 水平相关[¹²]。

与边缘风险、中度风险人群实现 LDL‑C 目标类似，这一理念在高危人群中更为适用，因其风险降低的潜在获益更大。

9，

根据 PREVENT-ASCVD 风险公式判定为10 年 ASCVD 预估风险高危（≥10%）的人群，其事件风险与确诊 ASCVD 的患者相近，因此需要强化LLT，目标为：LDL‑C＜70 mg/dL（1.8 mmol/L）且非 HDL‑C＜100 mg/dL（2.6 mmol/L）。

多项临床试验荟萃分析表明，达到并持续维持较低的 LDL‑C 绝对值，以及使 LDL‑C 降幅≥50%，均可带来获益。

他汀联合依折麦布的治疗方案已被证实有效且耐受性良好，因此可合理选用高强度他汀或他汀联合依折麦布，以实现理想的 LDL‑C 降低[²⁶]。

SHARP 研究（心肾保护研究）将受试者随机分为辛伐他汀 20 mg + 依折麦布 10 mg组与安慰剂组，结果显示主要不良心血管事件（MACE）风险比为 0.85，但该研究人群非常特殊（慢性肾脏病患者）[¹³]。

韩国国民健康保险服务数据库的一项倾向评分匹配队列研究显示，中等强度他汀联合依折麦布在预防复合终点以及心肌梗死、卒中单个终点方面，优于高强度他汀单药治疗；而低强度他汀联合依折麦布可降低复合终点风险，但对单个终点无显著影响[¹⁴]。

近期一项荟萃分析显示，在二级预防患者中，早期联合治疗相比单药治疗能更有效地降低 LDL‑C 并改善心血管结局，且两组安全性与耐受性相当[²⁷]。

基于安全性、疗效及观察性数据，对于 ASCVD 高危人群的一级预防，若需达到 LDL‑C 治疗目标，可考虑加用依折麦布。

10，

在 ASCVD 高危人群中，对于已使用最大耐受剂量他汀的患者，除依折麦布外，可考虑加用其他药物作为辅助治疗。

贝派度酸已被证实可降低高危一级预防人群的 ASCVD 事件，与安慰剂相比可显著减少 MACE。

CLEAR Outcomes 研究（通过 ACL 抑制剂贝派度酸降脂治疗方案）纳入的是 ASCVD 高危、接受一级预防的受试者，这些患者因他汀相关不良反应无法耐受推荐剂量他汀，且存在进展性亚临床动脉粥样硬化、糖尿病或 ASCVD 高危因素[¹⁵]。

研究中贝派度酸主要以单药使用，仅有少数受试者联合中等 / 高强度他汀与依折麦布。

虽然胆汁酸螯合剂有降低心血管事件的证据，但受限于给药方案与耐受性问题，临床应用较为复杂[²⁸]

PCSK9 单克隆抗体已有二级预防的结局数据，但一级预防的结局仍有待 VESALIUS CV 研究（依洛尤单抗在无心肌梗死 / 卒中病史的高危心血管患者中的疗效）完成后揭晓（NCT03872401）。

（译者注解：NCT03872401结果于2026年1月发表于NEJM；结论是冠心病死亡、心肌梗死或缺血性卒中的复合终点（3组分MACE）下降25%，95%置信区间[CI] 0.65~0.86；P<0.001；3组分MACE或缺血驱动的动脉血运重建的复合终点（4组分MACE）下降19%，95% CI 0.73~0.89；P<0.001。证明了一级预防的疗效很理想。）

英克西兰（Inclisiran）降 LDL‑C 安全有效，其二级预防结局数据有待 ORION 4（NCT03705234）与 VICTORION-2 PREVENT（NCT05030428）研究公布，一级预防结局数据则有待 VICTORION-1 PREVENT（NCT05739383）研究。

（译者注：预计2026年、2027年、2029年发布结果。）

以上各类药物均可在获益 - 风险评估讨论的基础上考虑使用，决策时应兼顾治疗费用与患者偏好。

使用价格较高的药物，应仅限于那些难以实现理想降脂、且更可能从 LDL‑C 降低中获益的患者。

11，

非 ASCVD 死亡的竞争风险较高时，会降低LLT用于一级预防的预期获益。此外，对于预期寿命有限的人群，多重用药问题也值得合理关注。

因此，因慢性疾病或高龄导致预期寿命有限的患者，继续他汀治疗是否获益尚不明确。指导预期寿命有限患者停用一级预防降脂治疗的相关数据仍然较少。

近期观察性数据显示，停用一级预防他汀治疗的老年患者，在 5 年随访中 ASCVD 事件发生率更高，尽管在 1～2 年时差异并不显著[¹⁶]。

一项纳入 381 名成人（同时包含一级和二级预防患者）、预期寿命＜1 年的随机对照试验发现，停用他汀可改善生活质量（QOL），但短期死亡率并未显著升高。

尽管临床实践中很难准确预估生存时间，但对于预期寿命＜1 年的患者，为避免不必要用药及药物相互作用（DDI）或其他不良反应风险，停用他汀治疗是合理的[¹⁷]。

12，

降脂治疗在一级预防中的绝对获益，取决于基线 ASCVD 风险以及治疗后致动脉粥样硬化血脂水平的预期降幅[¹²]。

通过 LDL 受体途径发挥作用的药物（他汀、贝派度酸、依折麦布及 PCSK9 抑制剂），与安慰剂或标准治疗相比，可产生可预测的 LDL‑C 降幅。

因此，当基线 LDL‑C＜1.8mmol/L时，致动脉粥样硬化血脂的绝对降幅有限，在此类低水平下开展一级预防降脂治疗的潜在获益也较小。

此外，一级预防试验中纳入 LDL‑C＜1.8mmol/L 的受试者极少，事后分析显示，基线 LDL‑C 较低时他汀治疗的绝对获益有限[¹⁸]。

综上，在一级预防中，对于未治疗时 LDL‑C＜1.8mmol/L 且非 HDL‑C＜100 mg/dL(2.6mmol/L)的个体，启动降脂治疗并无明确净获益。

                          图 6： 30～79 岁无 ASCVD 成人的一级预防

图 6： 30～79 岁无 ASCVD 成人的一级预防

* 以下患者群体的一级预防风险评估与 / 或管理建议，详见对应章节：

4.2.3.7 「LDL‑C 为 1.8～4.9 mmol/L的 30～79 岁成人一级预防」

4.2.4 「重度高胆固醇血症（LDL‑C≥4.9 mmol/L）」

4.2.5 「无确诊 ASCVD 的成人糖尿病患者」

4.2.7 「亚临床冠状动脉粥样硬化成人的管理（男性≥40 岁或女性≥45 岁）」

4.2.8.8 「3 期及以上慢性肾脏病（CKD）成人患者」

4.3.8.9 「艾滋病病毒（HIV）感染者」

缩写释义

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病

CAC：冠状动脉钙化

HDL‑C：高密度脂蛋白胆固醇

LDL‑C：低密度脂蛋白胆固醇

LLT：降脂治疗

本文档经授权改编自 Grundy 等人文献 [²³]。© 2018 美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会基金会（ACCF）版权所有。

4.2.4 重度高胆固醇血症（LDL‑C ≥4.9 mmol/L）

4.2.4.1 风险评估在杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）中的作用

杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）风险评估作用的推荐意见

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者终生 ASCVD 事件风险是普通人群的2～4 倍[⁶,⁷]，年轻患者风险更高（可达 17 倍）[⁸]。

由于标准风险评估公式是基于普通人群而非 FH 患者建立的，对 HeFH 患者进行 ASCVD 风险评估存在挑战。普通人群风险公式（如 PCE、PREVENT-ASCVD 公式）很可能低估HeFH 患者的 ASCVD 风险 [²]。

目前已开发出多种 FH 特异性风险评分，在评估短期 ASCVD 风险方面展现出良好前景[²,⁵]，但尚未在更多样化的 FH 队列中完成长期验证。

不推荐对 FH 患者进行钙化积分评估，因为这类患者本身属于 ASCVD 高危人群，可从他汀治疗中获益；CAC=0 不能用于排除 FH 患者的风险，也不能作为推迟他汀治疗的依据。

针对推荐意见的支持性说明文本

目前已建立多种 FH 特异性评分用于评估 FH 成人患者的 ASCVD 风险。

• Montreal-FH-SCORE 来自对确诊致病性 LDLR 突变的法裔加拿大人的横断面分析[⁹]，并在另一组 HeFH 成人中完成外部验证，对已发生 ASCVD 事件的识别具有较好准确性 [³]。
• SAFEHEART 研究（西班牙家族性高胆固醇血症队列研究）通过对接受一级 / 二级预防的 FH 患者前瞻性随访 5.5 年，开发的评分可较好预测新发 ASCVD 事件 [¹,²]，在法国 FH 国家注册队列 REFERCHOL 中验证也获得相似结果[⁵]。
• FH-Risk Score 基于来自 5 个 FH 注册中心、最大规模的推导人群构建，均为分子或临床确诊 HeFH 且无既往 ASCVD 病史[⁴]。该评分预测 10 年新发 ASCVD 的区分度优于 SAFEHEART 风险公式。FH-Risk Score 高于中位数的受试者，10 年无 ASCVD 生存率、10 年无 MACE 生存率显著更低，心血管死亡的 30 年生存率较低危组低至 10 倍[⁵]。
• FH-Risk Score 尚未在包括非欧裔在内的多种族人群中验证，也未作为指导LLT的临床工具进行评估。

HeFH 患者 ASCVD 风险较普通人群高 2～4 倍[⁶,⁷]，且发病更早；35 岁以下成人终生 ASCVD 风险最高可达 17 倍[⁸]。

关于普通人群风险评分在 HeFH 患者中应用的文献极少 [²]；PREVENT-ASCVD 等风险公式基于非 FH 人群开发，很可能显著低估 FH 患者风险。

因此，不应使用针对普通人群的标准风险评估工具计算 HeFH 患者的 10 年或 30 年 ASCVD 风险。

推荐对 HeFH 患者启动降脂治疗以预防 ASCVD（见 4.2.4.3 节LDL‑C≥4.9 mmol/L 的重度高胆固醇血症）。

不建议使用冠状动脉钙化评分来推迟 FH 患者的降脂治疗，因其属 ASCVD 高危人群，可从他汀治疗获益；

尤其CAC=0 不能用于 “降低 FH 患者风险等级”，也不能作为推迟他汀治疗的理由。

4.2.4.2 家族性高胆固醇血症（FH）的基因检测

家族性高胆固醇血症（FH）基因检测的推荐意见

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

概要

基因组合检测可识别LDLR、APOB、PCSK9中导致家族性高胆固醇血症（FH）的变异。单基因 FH 的患病率约为 1/250，但该病漏诊率极高[⁵,⁶]。

无论 LDL‑C 水平如何，携带致 FH 变异的个体，包括临床诊断 FH 者，发生冠心病（CAD）的风险均更高。

基因检测可提高 FH 检出率，尤其适用于 LDL‑C 未显著升高但存在其他 FH 提示因素的人群。

在 FH 患者中，基因检测可识别 ASCVD 风险进一步升高的成人，并有助于优化高 LDL‑C 的治疗。

针对推荐意见的支持性说明文本

FH 罕见变异基因组合检测有助于识别导致常染色体显性 HeFH的 LDLR、APOB、PCSK9 基因变异，以及更罕见的常染色体隐性 FH 和类 FH 表型疾病[⁷]。

在临床诊断 FH 的成人中，携带致 FH 变异者相较于未携带者，其 ASCVD 风险超出 LDL‑C 水平本身所提示的风险[¹,³,⁸,⁹]。

基因检测可用于开展级联筛查，识别 FH 患者同样患病的亲属。

虽然 LDL‑C 检测普及且可用于级联筛查，但仅依靠 LDL‑C 可能漏诊 LDL‑C 仅中度升高的 FH 患者[¹,⁴,⁵,¹⁰]。

反之，采用现有基因检测方法，并非所有临床 FH 患者都能检出明确的致病性变异[¹,¹¹]。

尽管已建立 LDL‑C 多基因风险评分（PRS），但标准 FH 罕见变异基因组合检测并不包含该项目，其总体临床应用价值目前尚不明确。

未检出致病性 / 可能致病性变异，并不能完全排除符合临床诊断标准的 FH，也不应因此放弃降脂治疗。

非欧裔人群中常出现文献中功能未明确的变异，可能导致基因检测假阴性[¹²,¹³]。

对于未检出基因变异或无法进行基因检测者，可通过血脂检测进行级联筛查。

在重度高胆固醇血症成人（LDL‑C≥4.9 mmol/L和 / 或载脂蛋白 B≥140 mg/dL）中，约2.5%携带 FH 致病性 / 可能致病性罕见变异[²,⁵]。

在重度高胆固醇血症成人中，FH 基因变异的存在与冠心病风险显著升高相关[²,⁸]。

尽管临床确诊 FH 患者中致病性 / 可能致病性罕见变异的患病率明显更高，但大多数基因确诊 FH 者，即使 CAD 风险升高，也并不符合很可能或确诊 FH 的临床标准[¹⁰,¹⁴]。

因此，仅对符合临床标准者进行筛查会导致大量病例漏诊。除优化危险分层外，识别基因确诊 FH 还可改善高 LDL‑C 的治疗。

包括前瞻性评估在内的观察性研究显示，FH 患者在获知基因检测结果后，LDL‑C 治疗率有所提升[⁴,⁶,¹⁰]。

以 LDL‑C 4.9 mmol/L为截断值可能漏诊大量 FH 成人。

美国一项研究显示，仅 54% 的致 FH 变异携带者有记录显示 LDL‑C≥4.9mmol/L[⁵]。

降低筛查截断值可提高病例检出数，但会降低诊断阳性率。

虽然约 2.5% 的 LDL‑C≥4.9mmol/L 者携带 FH 变异，但 LDL‑C 在 155～190 mg/dL（4.0～4.6 mmol/L）人群中的患病率为 1.1%[⁵]。  (译者注：LDL-C的190mg/dL 应为4.9mmol/L。原文可能有误）

鉴于 LDL‑C 在 160～189 mg/dL（4.1～4.9 mmol/L）的人群数量庞大，对该群体普遍筛查并不现实。

但在临床高度怀疑 FH者中诊断阳性率更高，对于有早发冠心病家族史、早发重度高胆固醇血症或奠基者人群血统者，进行检测是合理的[¹,¹³,¹⁵]。

4.2.4.3 LDL-C ≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）的重度高胆固醇血症

LDL-C ≥190 mg/dL（4.9 mmol/L）的重度高胆固醇血症推荐意见 *

支持该建议的引用研究汇总于证据表中。

∗重度高胆固醇血症定义为：LDL‑C＞4.9mmol/L，或非 HDL‑C＞5.7mmol/L，和 / 或载脂蛋白 B（apoB）＞140 mg/dL。

†临床 ASCVD包括：急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死病史、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建术、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、下肢外周动脉疾病（PAD），或其他动脉粥样硬化性外周动脉疾病（包括主动脉瘤）。

‡英克西兰（inclisiran）的心血管结局试验仍在进行中。目前该药物仅获批用于降低 LDL‑C，暂被列为二线 PCSK9 抑制剂。

概要

LDL‑C ≥ 4.9 mmol/L和 / 或载脂蛋白 B（apoB）≥ 140 mg/dL 的重度高胆固醇血症成人患者，属于终生 ASCVD 高危人群。

其管理应包括循证生活方式干预和以降低 ASCVD 风险为核心的降 LDL‑C 药物治疗。

对疑似或确诊 FH 的患者，若条件允许，应开展级联筛查及 FH 致病性 / 可能致病性罕见变异的基因组合检测。

最大耐受剂量他汀是药物治疗的第一步。

联合用药应优先选择在高危人群中具有良好 ASCVD 结局证据的药物，并根据患者绝对 ASCVD 风险、LDL‑C 升高的严重程度与持续时间、是否合并临床 ASCVD、耐受性、治疗费用及患者偏好综合决策。

绝对 ASCVD 风险越高，LDL‑C 治疗目标应越严格。

对无法耐受或无法获得具有 ASCVD 获益证据药物的患者，可考虑使用仅能降低 LDL‑C、但尚无 ASCVD 结局数据的药物。

部分患者可考虑脂蛋白血浆置换（见表 16）。

对于 纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者，建议转诊至血脂专科医师，评估进阶联合治疗方案，包括洛美他派（lomitapide）、依维苏单抗（evinacumab） 和 / 或脂蛋白血浆置换，以降低 LDL‑C（见表 5、第 4.2.1 节 “药物治疗”、表 16 及图 7）。

                     图7

图 7 重度高胆固醇血症的评估与管理

* 与 “用于降低 ASCVD 风险的脂蛋白目标” 表格相关。

†英克西兰（inclisiran）的心血管结局研究仍在进行中。

缩写释义

• ApoB：载脂蛋白 B
• ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病
• CAC：冠状动脉钙化
• HDL‑C：高密度脂蛋白胆固醇
• HeFH：杂合子家族性高胆固醇血症
• LDL‑C：低密度脂蛋白胆固醇
• LLT：降脂治疗
• mAb：单克隆抗体
• PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 型

针对推荐意见的支持性说明文本

对于无临床或基因确诊 FH、亦无 ASCVD的重度高胆固醇血症成人患者，应评估并排除血脂异常的继发性原因（见表 15）[¹]。应尽可能处理并治疗这些疾病，以降低 LDL‑C。

生酮饮食等限制简单碳水化合物的饮食模式（通常将碳水化合物摄入降至每日约 20–50 克）常用于减重。

由于此类饮食中大部分碳水化合物被脂肪（常为饱和脂肪）替代，部分人群（无论是否存在血脂异常）可能表现出重度高胆固醇血症表型[¹⁵,¹⁶]。

因此，所有重度高胆固醇血症患者均应详细询问饮食史，以排除高饱和脂肪饮食作为血脂异常的病因。

对于确诊因生酮饮食导致重度高胆固醇血症者，应在指导其改善饮食以缓解 LDL‑C 升高的同时，继续实现饮食干预的核心目标（详见第 4.1 节 “生活方式管理”）。

重度原发性高胆固醇血症患者发生早发及复发性冠脉事件的风险增加，且该风险与 LDL‑C 和载脂蛋白 B（apoB）过度升高的程度及持续时间成正比 [¹⁷]。

尽管尚未专门针对 LDL‑C≥4.9 mmol/L高胆固醇血症人群开展他汀类药物的随机 ASCVD 结局试验，但在一项纳入 6695 名苏格兰高胆固醇血症男性的研究中，每日 40 mg 普伐他汀与安慰剂对比（平均基线 LDL‑C 为 192±17 mg/dL [4.9 mmol/L]，随访 4.9 年）显示，普伐他汀可显著降低心肌梗死（MI）及心血管死亡的发生率[²]。

对该试验中 2560 名 LDL‑C≥4.9 mmol/L一级预防人群的事后分析表明，在试验期间及长达 20 年的随访中，普伐他汀均显著降低新发冠心病（CHD）及主要不良心血管事件（MACE）的风险，并减少 CHD 死亡、心血管死亡及全因死亡率 [³]。

他汀类药物的获益还得到回顾性队列研究的支持，这些研究显示其可降低新发 MI、CHD 及全因死亡率的风险[⁴,⁵]。

鉴于高强度他汀相较于中强度他汀，能更有效降低 ASCVD 风险[¹⁸]，因此推荐此类患者接受最大耐受剂量的他汀治疗。

3，

基于这类患者终生临床 ASCVD 风险极高[¹⁹]，即便尚无 ASCVD、无临床或基因确诊的 FH、无其他 ASCVD 危险因素、无亚临床动脉粥样硬化，其 ASCVD 事件风险仍显著升高。

除了给予以心脏健康饮食、规律运动为核心的生活方式指导外，这类患者应接受最大耐受剂量他汀治疗，最低目标是将 LDL‑C 和非 HDL‑C 降至普通人群的理想水平（LDL‑C＜2.6 mmol/L，非 HDL‑C＜3.4 mmol/L）。

对需要进一步降脂治疗以达标者，依折麦布[¹⁰]、PCSK9 单克隆抗体[¹²,¹³]、 和 / 或贝派度酸[⁶]是有循证依据的选择，可降低 LDL‑C 并减少 ASCVD 风险。

重度高胆固醇血症患者，若无临床 ASCVD，但经临床或基因确诊 HeFH[⁷,²⁰]、存在其他 ASCVD 危险因素[⁸]、和 / 或有冠状动脉钙化证据[⁹]，其临床 ASCVD 风险远高于无这些因素的患者。

因此，应采取更积极的降脂治疗策略。

为实现更强的 LDL‑C 下降和 ASCVD 风险降低，在最大耐受剂量他汀基础上，可联合依折麦布[¹⁰]、PCSK9 单克隆抗体[¹²,¹³]、 和 / 或贝派都酸 [¹¹]，以达到目标值：LDL‑C＜1.8 mmol/L，非 HDL‑C＜2.6 mmol/L。

合并临床 ASCVD 的重度高胆固醇血症患者，属于ASCVD 复发风险最高的人群。

CASCADE-FH 登记研究显示，既往有 ASCVD 的 FH 患者，新发 ASCVD 事件风险是无 ASCVD 者的 5.6 倍 [²⁰]。

这类患者几乎均需要积极联合治疗以降低 LDL‑C、减少冠脉事件复发风险。

在最大耐受剂量他汀基础上，有循证依据的治疗选择包括依折麦布[¹⁰]、PCSK9 单克隆抗体 [¹²,¹³] 和 / 或贝派地酸 [¹¹]，以实现目标值：LDL‑C＜1.4 mmol/L，非 HDL‑C＜2.2 mmol/L。

鉴于这类患者 ASCVD 风险极高，在 LDL‑C 和非 HDL‑C 达标后，可考虑检测 apoB 并将目标定为＜55 mg/dL，以最大限度降低由致动脉粥样硬化颗粒过多导致的残余风险。

6，

一项纳入 482 例 HeFH 患者 的随机、双盲、安慰剂对照试验评估了英克西兰（inclisiran）的安全性与有效性[²¹]。

试验用药或安慰剂在第 1 天、第 3 个月给药，之后每 6 个月给药一次。

末次注射后 60 天检测显示，英克西兰组 LDL‑C 较安慰剂组降低近 50%，且药物整体耐受性良好，仅轻至中度注射部位反应发生率略高。

英克西兰的心血管结局试验目前仍在进行中。在结果公布前，该药仍被视为二线 PCSK9 抑制剂。

对于重度高胆固醇血症患者，在接受最大耐受剂量他汀 ± 依折麦布治疗后，LDL‑C 仍 ≥ 2.6 mmol/L时，加用英克西兰以进一步降低 LDL‑C 是合理选择。

表 15 由 LDL‑C 升高导致的高胆固醇血症的生理性及继发性原因

饮食因素

• 饱和脂肪摄入过多
• 反式脂肪摄入过多
• 胆固醇摄入过多
• 体重增加
• 快速减重
• 酮症

代谢因素

• 甲状腺功能减退
• 梗阻性肝病
• 慢性肾脏病
• 肾病综合征
• 糖尿病及其他胰岛素抵抗状态（小而密 LDL 颗粒增多）
• 未控制的高血糖
• 库欣综合征
• 神经性厌食
• 肥胖

药物

• 大剂量噻嗪类利尿剂
• 糖皮质激素
• 雌激素
• 雄激素
• 非典型抗精神病药
• 环孢素

生理性因素

• 围绝经期
• 妊娠

LDL：低密度脂蛋白。

经授权改编自 Virani 等[²²]。 © 2021 美国心脏病学会基金会。

4.2.4.4 经临床或基因确诊为 纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）的重度高胆固醇血症

经临床或基因确诊为HoFH的重度高胆固醇血症推荐意见

概要

纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）是一种常染色体显性遗传疾病。

其特征是由于父母双方均携带LDLR、APOB、PCSK9基因（少数为ARH或LDLRAP1基因）的致病性 / 可能致病性罕见变异，导致LDL-C 显著升高。

临床表现为严重高 LDL-C 血症、早发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及主动脉瓣疾病。

这类患者的 LDL 受体对 LDL 的亲和力与清除能力显著降低，因此对传统的、通过上调 LDL 受体表达起效的降 LDL-C 药物治疗反应极差或无反应，包括他汀类、依折麦布、贝派度酸、PCSK9 单克隆抗体及英克西兰（inclisiran）。

对此类患者，通常起始采用三联联合治疗（他汀类 + 依折麦布 + PCSK9 单克隆抗体），但往往仍需要更多进阶降脂疗法。

因此，转诊至血脂专科医师以启动非 LDL 受体依赖机制的进阶治疗是十分必要的，这些疗法包括洛美他派（lomitapide）和 / 或依维苏单抗（evinacumab）。

若对上述疗法反应仍不理想，可考虑转诊进行脂蛋白血浆置换（见图 8）。

            图8

图 8 纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）的评估与管理

HoFH：纯合子家族性高胆固醇血症

LDL‑C：低密度脂蛋白胆固醇

PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 型

针对推荐意见的支持性说明文本

纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者从出生起即表现为LDL‑C 极度升高。胆固醇可沉积于肌腱、皮肤组织、冠状动脉、主动脉瓣及瓣环，以及全身各大血管床，常出现早发 ASCVD 事件。早期发现与治疗对降低风险至关重要。

目前多数降脂药物（他汀、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 单克隆抗体、ATP 柠檬酸裂解酶抑制剂）均通过上调 LDL 受体表达降低 LDL‑C。但 HoFH 患者存在 LDL 受体表达或功能的严重异常，对常用降脂药反应低下甚至无效。

建议转诊至擅长使用非 LDL 受体依赖特殊疗法的血脂专科医师（洛美他派 [²]、依维苏单抗 [¹] 和 / 或脂蛋白血浆置换［表 16］）。此外，因临床 ASCVD 风险极高[⁷,⁸]，建议持续心内科随访。

必须开展家族级联筛查，因为父母双方通常均为杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）（注：也可由父母一方或双方遗传两条不同染色体上的基因变异，如 LDLR 与 APOB）。

HoFH 患者早发及复发性冠脉事件风险升高，风险大小与 LDL 升高程度及血管内皮暴露时长成正比 [¹⁰]。

尽管尚未在 HoFH 人群中开展他汀类药物的 ASCVD 结局随机对照试验，但一项纳入 6695 名苏格兰高胆固醇血症男性、平均基线 LDL‑C 192±17 mg/dL（4.9 mmol/L）的随机对照试验显示，每日 40 mg 普伐他汀治疗 4.9 年可降低心肌梗死及心血管死亡风险 [¹¹]。

对该试验中 2560 例 LDL‑C≥4.9 mmol/L一级预防人群的事后分析显示，普伐他汀可显著降低试验期间新发冠心病与主要不良心血管事件风险，并在 20 年随访中降低冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡率 [¹²]。

回顾性队列研究进一步支持他汀可降低心肌梗死、冠心病及全因死亡率 [¹³,¹⁴]。多项心血管结局试验表明，高强度他汀较中等强度他汀降低 ASCVD 风险更显著 [¹⁵]，因此推荐使用最大耐受剂量他汀，部分仍保留残余 LDL 受体功能的患者对他汀治疗反应更佳。

HoFH 成人患者短期及终生 ASCVD 风险极高[⁷,⁸]，高收入国家与低收入国家首次主要不良心血管事件的中位发生年龄分别为 37 岁和 25 岁，因此确诊后应立即启动强化降 LDL‑C 治疗。

对 HoFH 患者，联合使用具有随机对照心血管结局试验证据、安全有效且耐受性良好的药物（依折麦布 [³、阿利西尤单抗[⁵、依洛尤单抗[⁴及贝派地酸[⁶]）以降低 LDL‑C 是合理的 [¹⁶]。

英克西兰在 HoFH 中降低 LDL‑C 的疗效证据存在矛盾，因此本指南暂不推荐用于该人群 [¹⁶]。

依维苏单抗（evinacumab）为抗 ANGPTL3 单克隆抗体，可在极低密度脂蛋白（VLDL）残粒与中间密度脂蛋白转化为 LDL 前，促进肝脏对其摄取，从而有效降低 LDL‑C。

该机制在 LDL 受体功能缺陷的 HoFH 患者中尤为有益，可通过替代途径清除致动脉粥样硬化脂蛋白。通过非 LDL 受体途径增强 VLDL 及其残粒代谢，可降低 LDL‑C，对 HoFH 患者具有重要治疗价值。

随机对照试验显示，在接受最大化降脂治疗的 HoFH 患者中，依维苏单抗较安慰剂降低 LDL‑C 约 49%，且安全性良好[⁹]，已获批以15 mg/kg 每月一次静脉输注用于该人群。

对于接受最大耐受剂量他汀 + 依折麦布 + PCSK9 单克隆抗体治疗后 LDL‑C 仍≥100 mg/dL（2.6 mmol/L）的 HoFH 成人患者，可考虑加用依维苏单抗进一步降脂。是否使用应基于患者个体特征、耐受性、药物可及性及患者意愿。

洛美他派（lomitapide）为微粒体甘油三酯转运蛋白抑制剂，可不依赖 LDL 受体降低所有含载脂蛋白 B 的脂蛋白，包括 VLDL、LDL 及乳糜微粒 [¹⁷]。

一项纳入 18 项研究（2 项单臂研究、2 项回顾性病例系列、14 例病例报告）的系统评价显示，15 项研究共 106 例 HoFH 成人患者接受洛美他派治疗，单臂研究中 LDL‑C 降幅多＞50%，回顾性病例系列中降幅＞60%[²]。

但该药存在多种药物相互作用、胃肠道不良反应，且需低脂饮食以减少脂肪泻，可能限制耐受性。因可导致轻至中度肝脏脂肪蓄积及转氨酶升高，美国 FDA 要求通过风险评估与缓解策略处方，并定期监测肝功能。

对于接受最大耐受剂量他汀 + 依折麦布 + PCSK9 单克隆抗体治疗后仍需进一步降脂的 HoFH 患者，可考虑使用该药。

表 16 Liposorber® (LA-15 系统) 脂蛋白血浆置换的 FDA 批准适应症∗

截至2025 年 1 月：关于最新适用范围，请查阅官网：https://liposorber.com/posts/expanded-indication-for-kanekas-liposorber-la-15-system/。本文所列设备仅作为获 FDA 批准的同类器械示例，不代表美国心脏协会（AHA）或美国心脏病学会（ACC）对任何商业产品、流程、服务或企业的认可与推荐。

4.2.5 未确诊ASCVD的成人糖尿病患者的管理

无确诊 ASCVD 的成人糖尿病患者推荐意见

∗根据 REDUCE-IT 研究纳入标准，高危特征包括：男性≥55 岁或女性≥65 岁；目前吸烟或戒烟不足 3 个月；高血压（收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg）或正在接受降压药物治疗；男性高密度脂蛋白胆固醇≤40 mg/dL(即≤1.03 mmol/L) 或女性≤50 mg/L(即≤1.29 mmol/L)；高敏 C 反应蛋白＞3.0 mg/L（若检测）；肾功能不全：肌酐清除率＞30 且＜60 mL/min；视网膜病变；尿白蛋白 / 肌酐比值≥30 mg/g或≥3.4 mg/mmol；踝臂指数＜0.9 且无间歇性跛行症状（若检测）。

概要

多数 40～75 岁糖尿病成人患者，发生首次 ASCVD 事件的风险为中危或高危[¹²⁻¹⁵]。

采用中等强度他汀治疗使 LDL‑C 降低 30%～49%，可降低糖尿病患者的 ASCVD 风险[¹,²,¹⁶⁻¹⁸]。

考虑到糖尿病患者首次发生心血管事件后致残率和死亡率更高，且有证据显示：在男性＞50 岁、女性＞60 岁的一级预防人群中，采用高强度他汀治疗使 LDL‑C 降幅≥50% 可带来获益[¹⁹]，因此，随着年龄增长或存在风险增强因素时，糖尿病患者强化药物治疗可获益。

无法耐受他汀的患者，可选用依折麦布和 / 或贝派度酸，或 PCSK9 单克隆抗体降低 LDL‑C 水平及 ASCVD 风险[³,⁴]。

20～39 岁成人患者的 10 年心血管风险多为低危；但对于病程较长或合并高危状况的年轻患者，可考虑使用中等强度他汀[¹⁰,¹¹,²⁰]。（表 17）

糖尿病患者的 ASCVD 风险会随时间升高。部分≥30 岁的年轻糖尿病患者，经 PREVENT-ASCVD 公式评估可能为临界风险或中危，其治疗应遵循4.2.3.7 节推荐：30～79 岁、LDL‑C 1.8～4.9 mmol/L成人的一级预防。

＞75 岁糖尿病患者属于高危人群[¹²,¹⁴]，临床试验证据显示[⁹]其大概率可从中等强度他汀中获益，但需结合预期寿命与不良事件风险综合权衡。

对于正在接受他汀治疗的糖尿病患者，二十碳五烯酸乙酯（IPE）可作为降低残余风险的选择[⁷]。（图 9）

表 17 独立于其他糖尿病相关危险因素的、糖尿病特异性风险增强因素

风险增强因素

• 病程较长（2 型糖尿病≥10 年，或 1 型糖尿病≥20 年）
• 白蛋白尿：尿白蛋白 / 肌酐比值≥3.4 mg/mmol（国际标准单位）
• 估算肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/min/1.73 m²
• 视网膜病变
• 神经病变
• 踝臂指数（ABI）<0.9

缩写注释

ABI：踝臂指数

eGFR：估算肾小球滤过率

经授权转载自 Grundy 等[³⁸]。© 2018 美国心脏协会（AHA）与美国心脏病学会基金会（ACCF）。

               图9

apoB：载脂蛋白 B

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病

HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

IPE：二十碳五烯酸乙酯

LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

LLT：降脂治疗

mAb：单克隆抗体

PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9

∗ 参见表 17《独立于其他糖尿病相关危险因素的糖尿病特异性风险增强因素》。

† 对于使用他汀后出现药物相关不良反应的糖尿病成人患者，推荐起始使用依折麦布和 / 或贝派地酸和 / 或 PCSK9 单克隆抗体，以降低 LDL-C 并减少 ASCVD 风险。

针对推荐意见的支持性说明

1.

多数 40～75 岁糖尿病成人患者发生 ASCVD 事件的风险为中危或高危[¹²⁻¹⁵]。

在该年龄段大规模糖尿病人群中开展的 4 项中等强度他汀一级预防双盲随机对照试验中，有 3 项显示 ASCVD 事件显著减少[¹⁶⁻¹⁸,²¹]。

对这些试验的荟萃分析 [²] 显示，中等强度他汀治疗可使风险降低 25%，使其风险水平接近非糖尿病人群，且 1 型与 2 型糖尿病的获益无明显差异。

因此，基于高级别证据，40～75 岁糖尿病患者应使用中等强度他汀治疗，使 LDL‑C 降低 30%～49%，用于一级预防。

2.

在针对他汀相关不良反应人群开展的 CLEAR Outcomes 试验 [²²] 中，总体人群使用贝派度酸可使主要不良心血管事件（MACE）相对风险降低 13%。

在占研究 30% 的一级预防亚组中（贝派度酸组与安慰剂组分别有 65%、67% 为糖尿病患者），LDL‑C 平均降低 23 mg/dL，MACE 相对风险降低 30%[²³]。

该试验中的糖尿病患者为女性＞65 岁或男性＞60 岁。在合并糖尿病的患者中（无论一级 / 二级预防），MACE 相对风险降低 17%[³]。

依折麦布虽未直接在他汀不耐受人群中开展心血管终点研究，但在一项随机对照试验中，与他汀联用时可降低 LDL‑C 24% 并改善心血管结局[⁴]。该试验中 27% 为糖尿病患者，依折麦布在这类人群中的获益更为显著。

在美国，依折麦布为多来源仿制药，在成本上具有明显优势。

与安慰剂相比，依折麦布联合贝派度酸固定复方制剂可使 LDL‑C 降低 38%[²⁴]。

因此，对于出现他汀相关不良反应的糖尿病患者，可根据所需 LDL‑C 降幅选择依折麦布联合贝派度酸治疗。

阿利西尤单抗与依洛尤单抗均已证实可有效降低他汀不耐受患者的 LDL‑C 水平，并降低高危糖尿病患者的 MACE 风险[⁵,⁶,²⁵,²⁶]。

3.

与非糖尿病人群相比，40～75 岁糖尿病患者首次发生 ASCVD 事件后的致残率和死亡率更高，因此糖尿病患者的一级预防尤为重要。

尽管中等强度他汀治疗已证实可显著获益，但这些试验中他汀治疗组的残余风险仍较高（如 3.8 年内 MACE 发生率为 8.5%）[²]。

他汀治疗获益与整体心血管风险水平及治疗强度密切相关[²¹]。

目前尚无专门针对糖尿病人群的高强度他汀随机对照试验。

基于以上考虑，加之糖尿病患者终身心血管风险轨迹高于非糖尿病人群，对于年龄增长或出现糖尿病特异性风险增强因素（表 17）的糖尿病患者，使用高强度他汀治疗使 LDL‑C 降幅≥50% 是合理的。

在特定亚组中，量化风险评估有助于决定是否强化降脂治疗。

对于＞40 岁的糖尿病患者，即使 ASCVD 绝对风险较低，他汀治疗仍可获益。

但这类患者的风险存在差异，更高危人群更可能从高强度降脂治疗中获益。

因此推荐使用PREVENT-ASCVD 风险公式，识别该人群中可能从更强化降脂治疗获益的个体。

4.

在REDUCE-IT研究中，纳入人群为甘油三酯（TG）升高（1.7～5.6 mmol/L）且 LDL‑C 为 1.1～2.6 mmol/L的患者（约 93% 接受中高强度他汀治疗）。

以IPE形式给予高剂量 EPA（2 g，每日 2 次），与矿物油安慰剂相比，主要不良心血管事件（MACE）相对风险降低 25%；安慰剂组出现 LDL‑C 及炎症标志物升高[⁷]。

TG 水平中位数降低约 19%。

与安慰剂组相比，IPE 组因心房颤动或扑动住院的患者比例更高（3.1% vs 2.1%，P=0.004），严重出血事件也更多（2.7% vs 2.1%，P=0.06）。

在一级预防亚组（年龄≥50 岁、合并≥1 项心血管危险因素的糖尿病患者）中，MACE 相对风险降低 12%，差异无统计学意义（HR 0.8，95% CI 0.70～1.10）；一级与二级预防组间疗效无显著异质性（交互作用P=0.14）。

在STRENGTH研究 [²⁷]中（56% 为确诊 ASCVD 患者，70% 为糖尿病患者），与玉米油安慰剂相比，高剂量羧酸型 EPA+DHA 制剂未降低 MACE 风险。

因此，对于已接受优化他汀治疗、但仍存在持续性高 TG 且合并其他心血管危险因素的糖尿病患者，可考虑加用 IPE 以进一步降低 ASCVD 风险[⁷]。

5.

根据CTT 荟萃分析[¹]，10 年 ASCVD 风险越高，降低 LDL‑C 带来的心血管获益越大。

这一结论得到多项荟萃分析支持：包括高强度 vs 低强度他汀治疗对比 [²¹]，以及他汀与上调 LDL 受体的非他汀类降脂药物（依折麦布、胆酸螯合剂、PCSK9 单克隆抗体）的获益对比[⁸]。

因此，在高危糖尿病成人患者中，医患获益风险沟通可包括实现 LDL‑C 降幅≥50% 的潜在获益。

在中等强度他汀基础上联用依折麦布，可达到与高强度他汀相当的 LDL‑C 降幅[⁴]。

故而，若患者无法耐受高强度他汀，或高强度他汀未能使 LDL‑C 降低≥50%，可在中等强度他汀基础上加用依折麦布。

同样，尽管 PCSK9 单克隆抗体尚未在糖尿病 ASCVD 一级预防中开展专门研究，此类药物可降低 LDL‑C 50%～60%，可作为降低 LDL‑C 及 ASCVD 风险的选择[²⁸,²⁹]。

在合并 ASCVD 的糖尿病患者中，PCSK9 单克隆抗体降低 ASCVD 事件相对风险的程度与非糖尿病 ASCVD 患者相似[⁵,⁶]；在 ODYSSEY Outcomes 研究中，糖尿病患者的绝对风险降低幅度更高[⁶]。

Inclisiran 的心血管结局研究仍在进行中，但汇总分析已显示其在不同血糖分层人群中均具有有效的 LDL‑C 降低作用[³⁰]。

6.

糖尿病患者的 ASCVD 风险随年龄增长逐步升高[¹²⁻¹⁴]。

一项针对无 ASCVD 的 2 型糖尿病长期队列研究显示，＞75 岁患者心肌梗死（MI）发生率平均为 25.6/1000 人年 [¹²]；另一项 1 型糖尿病队列研究发现，＞75 岁患者 10 年致死性心血管疾病风险男性为 70%，女性为 40%[¹⁴]。

尽管尚无针对＞75 岁人群的他汀对照试验，但对 JUPITER 与 HOPE-3 研究的荟萃分析显示，＞70 岁与＜70 岁人群的 ASCVD 降低获益相似[⁹]。

该荟萃分析中糖尿病患者较少，但仍支持对＞75 岁糖尿病患者进行医患沟通，权衡中等或高强度他汀一级预防的获益与风险。

临床医师需注意，在这一年龄段患者中，治疗获益可能因预期寿命有限或不良事件易感性增加而被抵消。

7，

目前关于20～39 岁糖尿病患者的 ASCVD 发病数据十分有限，也尚无证据表明他汀治疗对此类人群是否获益。

对血脂相关风险进行准确评估，并通过优化健康生活方式控制风险，对于改善个体及人群健康至关重要。

青年期是开展 ASCVD 预防的关键窗口期，对糖尿病患者尤为重要。

证据显示，尽管＜30 岁糖尿病患者的 ASCVD 发生率较低，但心血管事件风险会随时间逐步升高[¹⁰,¹¹,¹³,³¹]。

年轻糖尿病患者在30～39 岁时即可达到中危水平，尤其是病程较长的 2 型糖尿病患者，或 LDL‑C 持续≥160 mg/dL 者[¹⁰]。

长病程糖尿病患者的亚临床冠状动脉粥样硬化程度，往往比非糖尿病人群更严重[²⁰,³¹]。

高血压、吸烟及糖尿病微血管并发症也会影响这一年龄段的 ASCVD 发病风险，且在该人群中较为常见[³¹,³²]。

因此，对于以下患者，可考虑沟通并启动中等强度他汀治疗：

• 2 型糖尿病病程≥10 年，或 1 型糖尿病病程≥20 年
• 合并≥1 项主要心血管危险因素或并发症，如糖尿病视网膜病变 [³³]、变 [³⁴]、肾病（eGFR＜60 mL/min/1.73 m² 或白蛋白尿≥3.4 mg/mmol）[³⁵]，或踝臂指数＜0.9（表 17）[³⁶,³⁷]

对于 ＞30 岁的个体，应采用PREVENT-ASCVD 公式  计算 10 年及 30 年心血管风险，并按照一级预防流程指导治疗决策（图 6，4.2.3.7 节：30～79 岁、LDL‑C 1.8～4.9 mmol/L成人的一级预防）。

4.2.6 ASCVD 的二级预防

ASCVD 二级预防的推荐意见

支持建议的研究汇总于证据表中。

∗临床 ASCVD 患者多数属于极高危人群。

极高危定义包括：

• 有多次主要 ASCVD 事件史（近 12 个月内发生 ACS、既往心肌梗死史（不含上述 ACS）、缺血性卒中史、症状性外周动脉疾病）；

或

• 有1 次主要 ASCVD 事件，同时合并多项高危状况（年龄＞65 岁、冠状动脉血运重建史、目前吸烟、糖尿病、心力衰竭病史、高血压、在接受最大耐受他汀 + 依折麦布治疗后 LDL‑C 仍＞100 mg/dL）。

†英克西兰（inclisiran）的心血管结局试验尚未完成。目前仅获批用于降低 LDL‑C，暂被视为二线 PCSK9 抑制剂。

概要

他汀类药物是二级预防降脂治疗的基础，因其疗效、安全性、耐受性、使用便捷性及成本效益均已得到证实[¹,²]。

LDL‑C 降低幅度与 ASCVD 风险下降呈梯度关联，且有更多证据支持将 LDL‑C 降至更低水平。

近年联合治疗研究进一步强化了 LDL‑C 管控 “越低越好” 的理念。

多项随机对照试验显示，在极高危患者（定义见图 10）中，他汀基础上联用依折麦布或 PCSK9 单克隆抗体，较他汀单药治疗可进一步降低 ASCVD 风险[⁴,⁶⁻⁸]。

自《2018 年血脂管理指南》发布以来，PCSK9 单克隆抗体的长期安全性数据已公布，且价格大幅下降[¹³]。

因此，更新后的推荐不再要求先用依折麦布再启动 PCSK9 单克隆抗体，治疗选择可基于所需 LDL‑C 降幅及患者意愿决定。

另有两种治疗药物经随机对照试验证实可显著降低 LDL‑C 并已临床应用：

• 贝派度酸可使 LDL‑C 降低约 20%，并减少他汀不耐受患者的 ASCVD 事件[⁵]；
• 英克西兰可使 LDL‑C 降低约 50%[¹⁰]， 但其心血管结局试验仍在进行中（图 10、图 12）。

证据显示，经 8 年随访，将 LDL‑C 中位数降至 30 mg/dL 具有长期安全性与有效性[⁸]。

目前尚无证据表明 LDL‑C 降至极低水平时需要降级 / 减量治疗。

 该图片疑似AI生成

图10：极高危临床ASCVD的定义

其中，ACS 指急性冠状动脉综合征；ASCVD 指动脉粥样硬化性心血管疾病；Hx 指病史；LDL‑C 指低密度脂蛋白胆固醇；MI 指心肌梗死；PAD 指外周动脉疾病。经授权改编自 Grundy 等人的研究 [¹³]。©2018 美国心脏协会有限公司及美国心脏病学会基金会。

图11，极高危ASCVD的二级预防

∗ 两项针对 ASCVD 患者使用英克西兰（inclisiran）的心血管结局研究仍在进行中。

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病

CKD：慢性肾脏病

HDL‑C：高密度脂蛋白胆固醇

HeFH：杂合子型家族性高胆固醇血症

LDL‑C：低密度脂蛋白胆固醇

mAb：单克隆抗体

PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9

经授权改编自 Grundy 等人的研究 [¹³]。©2018 美国心脏协会（AHA）及美国心脏病学会基金会（ACCF）。

         图12：非极高危ASCVD的二级预防

∗ 心血管结局试验（CVOTS）尚未完成；临床 ASCVD 患者多数属于极高危人群。

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病

HDL‑C：高密度脂蛋白胆固醇

LDL‑C：低密度脂蛋白胆固醇

mAb：单克隆抗体

PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9

经授权改编自 Grundy 等人的研究 [¹³]。©2018 美国心脏协会及美国心脏病学会基金会。

ASCVD 极高危人群定义为：有多次主要 ASCVD 事件史（近 12 个月内发生 ACS、既往心肌梗死史 [不含上述 ACS]、缺血性卒中史、症状性外周动脉疾病）；或有 1 次主要 ASCVD 事件，同时合并多项高危状况（年龄＞65 岁、冠状动脉血运重建史、目前吸烟、糖尿病、心力衰竭病史、高血压、接受最大耐受他汀 + 依折麦布治疗后 LDL‑C 仍＞2.6 mmol/L）。

临床 ASCVD 患者多数属于极高危人群；不过，指南也为非极高危 ASCVD 患者提供了相应推荐。

推荐支持性正文

1.

胆固醇治疗试验协作组（CTT）的一项荟萃分析纳入了 39612 名接受不同强度他汀方案对比的随机对照试验（RCT）参与者数据，结果显示，强化治疗可使主要血管事件风险额外降低 15%[¹]。

高强度与低强度治疗相比，还可使冠心病死亡或非致死性心肌梗死风险降低 13%、冠状动脉血运重建风险降低 19%、卒中风险降低 16%。尽管基线 LDL‑C 水平越高，绝对风险降幅越大，但研究结果在广泛的基线值范围内均保持一致 [³]。

高强度他汀治疗（见图 10，4.2.6 节 “ASCVD 二级预防”）通常可使 LDL‑C 降低≥50%。高强度他汀治疗的心血管结局试验（CVOT）证实其具有高依从性和良好耐受性，因此被列为Ⅰ 类推荐。

但在临床实践中，中剂量他汀可能更受青睐，可考虑联合非他汀类药物以进一步降低 LDL‑C，优化治疗结局。

2.

在 IMPROVE‑IT（进一步降低终点事件：Vytorin疗效国际试验）研究中，针对急性冠脉综合征（ACS）后患者，随访 6 年发现，9 项潜在风险指标中具备2 项风险指标的患者，在辛伐他汀基础上加用依折麦布呈现出获益趋势（绝对风险降低 [ARR] 为 2.2%[95% CI：−0.3~4.6]）[⁹]；而具备 0 或 1 项风险指标的患者未显示出明显获益。（译者注：Vytorin的商品名叫：葆至能。它是依折麦布 / 辛伐他汀复方制剂）

该研究效力不足以检测组间差异。但既往研究表明，LDL‑C 水平持续降低可长期降低 ASCVD 风险，且依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、贝派度酸等多种非他汀类药物均具有良好的安全性 [¹,⁴⁻⁸,¹⁴]。

因此，对于非极高危 ASCVD 成人患者，若单药他汀治疗无法使 LDL‑C＜1.8 mmol/L且非 HDL‑C＜2.6mmol/L，合理的做法是加用上述任意一种有 CVOT 获益证据的非他汀类药物。

3.

结合临床医生判断与患者意愿，对非极高危 ASCVD 患者的治疗目标可设定为 LDL‑C＜1.4 mmol/L且非 HDL‑C＜2.2mmol/L。

研究显示，LDL‑C 水平越低，心血管事件风险降幅呈递增趋势，即便降至 30 mg/dL 以下亦是如此；但在非极高危人群中，目标 LDL‑C 越低，绝对风险降低幅度（ARR）越小，且减少 ASCVD 事件所需治疗人数（NNT）也相应增加 [¹]。

年轻 ASCVD 患者更适合设定更低的治疗目标。尽管他们可能未达到极高危标准，但很多人一生中 LDL‑C 的累积暴露时间更长，这会增加复发性事件的风险 [¹⁵]。

4.

具备多次主要 ASCVD 事件史或1 次主要 ASCVD 事件 + 多项高危状况的个体被归为极高危人群（见图 10）。

他汀类临床试验及非他汀类药物最新研究的荟萃分析数据表明，LDL‑C 水平降低与 ASCVD 风险降低呈持续关联。即便基线 LDL‑C＜2 mmol/L，LDL‑C 每额外降低 1 mmol/L，ASCVD 风险仍可降低 21%[¹]。

在评估他汀联合其他降脂药物心血管结局的 RCT 中，依折麦布治疗组 LDL‑C 为 53 mg/dL(即1.37 mmol/L)，依洛尤单抗组为 30 mg/dL(即0.78 mmol/L)，阿利西尤单抗组为 40 mg/dL（即1.03 mmol/L），对应的载脂蛋白 B（apoB）水平分别为 67 mg/dL、39 mg/dL、49 mg/dL[⁴,⁷,¹⁶,¹⁷]。

三项试验中，干预组患者的 ASCVD 事件风险均有所降低。其中依洛尤单抗研究显示，即便在 24% 研究人群 LDL‑C＜20 mg/dL 的情况下，LDL‑C 越低，ASCVD 风险降幅也呈梯度递增。

基于依折麦布与 PCSK9 单克隆抗体的安全性、有效性及可及性，ASCVD 极高危人群的 LDL‑C 目标应降至＜1.4 mmol/L，而非＜1.8 mmol/L。

5.

IMPROVE‑IT 研究将近期因 ACS 住院的患者随机分为辛伐他汀 40 mg + 依折麦布组与辛伐他汀 40 mg + 安慰剂组[⁴]。

平均 6 年随访后，在事件发生率＞30% 的极高危人群中，辛伐他汀联合依折麦布使心血管事件 ARR 降低 2%。

二次分析中，参与者按 9 项高危指标分层：具备 ≥3 项高危指标 的患者，联合治疗组主要终点 ARR 显著降低 6.3%；具备 0~1 项指标的患者无明显获益，具备 2 项指标的患者呈获益趋势[⁹]。

FOURIER 与 ODYSSEY OUTCOMES 研究将接受他汀治疗的极高危 ASCVD 成人患者分别随机分配至 PCSK9 单克隆抗体组（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）或安慰剂组[⁶,⁷,¹⁴]。

中位随访 2.2~2.8 年，依洛尤单抗或阿利西尤单抗组主要终点 ARR 降低 1.4%~1.6%，而安慰剂组短时间内事件发生率约 15%。

在 FOURIER‑OLE（开放标签的扩展试验）研究中，6635 名患者接受依洛尤单抗治疗（中位随访 5 年）[⁸,¹⁸]，其肌肉相关事件、新发糖尿病、神经认知事件发生率与安慰剂组相似。

值得注意的是，FOURIER 及 FOURIER‑OLE 研究中，接受依洛尤单抗治疗的患者主要不良心血管事件（MACE）发生率低于初始随机分配至安慰剂组后转为依洛尤单抗治疗的患者。

按年费用 5850 美元计算，依洛尤单抗与阿利西尤单抗具有成本效益，尤其适用于 LDL‑C＞2.6 mmol/L的患者 [¹⁹,²⁰]。

6.

CLEAR Outcomes 研究纳入存在他汀相关不良反应且合并 ASCVD 或 ASCVD 高危的成人患者，结果显示，贝派度酸较安慰剂可使 LDL‑C 降低 20%，在≥3 年随访中，安慰剂组事件发生率＞13%，贝派度酸组主要终点 ARR 降低 1.6%[⁵]。

目前尚无他汀标准治疗联合贝派度酸的 CVOT，这也是贝派度酸对 ASCVD 患者列为Ⅱa 类推荐的原因。

但有研究显示，在接受他汀治疗的 ASCVD 高危患者中，贝派度酸联合依折麦布较安慰剂可使 LDL‑C 降低 38%[²¹]，且贝派度酸已有与依折麦布的复方制剂 [²¹]。（译者注：Bempedoic acid在本文翻译为贝派度酸，但也有人翻译为贝派地酸或其他名词）

不过，由于贝派度酸单药及复方制剂均为原研药，费用可能成为显著限制因素。

7，

在两项 Ⅲ 期试验 ORION 10（英克西兰用于动脉粥样硬化性心血管疾病伴低密度脂蛋白胆固醇升高患者）和 ORION 11（英克西兰用于 ASCVD 或 ASCVD 等效风险伴低密度脂蛋白胆固醇升高受试者）中，共 3660 例接受最大耐受剂量他汀治疗的 ASCVD 或 ASCVD 高危成人患者，被随机分配至英克西兰组或安慰剂组 [¹⁰]。给药方式为：基线、3 个月时各皮下注射 1 次，此后每 6 个月注射 1 次。两项研究中 LDL‑C 均降低约 50%。

在预设的探索性分析中，英克西兰较安慰剂降低了主要不良心血管事件（MACE）发生率（7.1% 对 9.4%；比值比 OR 0.74 [95% CI 0.58–0.94]）[²²]。

两项针对 ASCVD 成人患者的心血管结局试验（CVOT）正在进行中（ORION 4 和 VICTORION 2P [英克西兰预防确诊心血管疾病患者心血管事件研究]），预计分别于 2026 年和 2027 年公布结果。

鉴于英克西兰尚无完整的心血管结局试验数据，对于需要大幅降低 LDL‑C 以达标患者，目前首选的 PCSK9 抑制剂仍为依洛尤单抗或阿利西尤单抗。

除给药频次更低外，英克西兰的其他实际应用考量还包括：需由临床医护人员给药（部分患者更倾向于此方式），以及其费用按医疗福利而非药房福利结算，这可能影响患者自付成本。

8.

CORONA（瑞舒伐他汀对比安慰剂用于心力衰竭受试者）和 GISSI-HF（瑞舒伐他汀对慢性心力衰竭患者的疗效）试验，评估了每日 10 mg 瑞舒伐他汀对比安慰剂在心力衰竭成人患者中的疗效与安全性 [¹¹ ¹²]；两项试验均未达到主要终点。但 GISSI-HF 中仅 45% 的受试者为缺血性心肌病。

在 CORONA 研究中，瑞舒伐他汀降低了总住院、心血管原因住院以及心力衰竭恶化住院的风险。CORONA 事后分析显示，随机接受瑞舒伐他汀治疗、且 HFrEF 程度较轻（NT-proBNP 处于最低三分位）的患者，主要终点风险显著降低，但病情更重的心力衰竭患者未观察到获益。

CORONA 和 GISSI 研究的显著特点是总体死亡率和心血管死亡率均较高，而心肌梗死仅发生在少数患者中。

后续对两项试验进行的患者水平汇总分析（校正竞争死亡风险后）显示：在缺血性心力衰竭患者中，瑞舒伐他汀可使心肌梗死风险显著降低 19%，尽管绝对风险降低幅度较小[²³]。

4.2.7 亚临床冠状动脉粥样硬化成人患者的管理（男性≥40 岁或女性≥45 岁）

亚临床冠状动脉粥样硬化成人患者的管理推荐（男性≥40 岁或女性≥45 岁）

支持建议的研究汇总于证据表中。

概要

动脉粥样硬化是一个动态进展的过程，可历经数十年才出现临床表现或心血管事件 [¹⁶]。通过冠状动脉钙化积分（CAC）检测到的亚临床动脉粥样硬化的存在及其严重程度，可提供强有力的预后信息，CAC 积分与主要不良心血管事件（MACE）风险呈近似线性相关[⁸,¹⁷]。

通常，对于依据PREVENT-ASCVD 风险评分判定为10 年中度风险（5%～＜10%），或部分临界风险（3%～＜5%）的人群，若在≥40 岁男性或≥45 岁女性中对是否启LLT存在决策困难时，可考虑行 CAC 检测。

CAC 积分以单位（AU）计量，可评估冠状动脉总体斑块负荷，范围从无钙化（CAC=0）、重度钙化（CAC 300～999）至广泛钙化（CAC≥1000）。

无论血脂异常程度如何、是否接受降脂治疗，CAC 积分在预测 ASCVD 风险方面均是传统危险因素之外的重要增量指标[⁸。

重度及广泛 CAC 人群的 ASCVD 发病风险，与二级预防人群的事件发生率相近[⁶]。因此，重度 CAC已被多项临床试验或观察性研究作为纳入标准 [¹⁸⁻²⁰]。

此外，对于未接受降脂治疗、但基线 LDL‑C 已低于对应 CAC 水平推荐目标值的个体，仍推荐启动降脂治疗，前提是使基线 LDL‑C 水平至少降低≥30%（见图 13）。

 该图片疑似AI生成图13：亚临床动脉粥样硬化成人患者的管理

术语注释：

• apoB：载脂蛋白 B
• AU：Agatston 单位（冠状动脉钙化积分的标准计量单位）
• CAC：冠状动脉钙化
• CT：计算机断层扫描
• HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
• LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

补充说明

1. Agatston Units (AU)
   ：是冠状动脉钙化积分（CAC scoring）的国际通用计量单位，由 Agatston 评分法得名，用于量化冠状动脉钙化斑块的负荷。
2. 图中推荐等级对应： 绿色（COR 1）：Ⅰ 类推荐（强烈推荐） 黄色（COR 2a）：Ⅱa 类推荐（合理推荐） 橙色（COR 2b）：Ⅱb 类推荐（可考虑） 红色（COR 3-No Benefit / 3-Harm）：Ⅲ 类推荐（无获益 / 有害）

推荐支持性正文

1.

CAC 联盟（CAC Consortium）数据显示，与 CAC 积分较低者相比，CAC≥1000 AU的个体更易出现广泛多支血管 CAC 及更弥漫的冠状动脉外钙化。此外，这类人群的心血管疾病（CVD）、冠心病（CHD）及全因死亡风险显著升高，其 CVD 死亡风险约为 CAC 400~999 AU 人群的 2 倍 [¹]。

MESA（动脉粥样硬化多种族研究）的后续数据也得出了相似结论：CAC≥1000 AU 的个体存在广泛多支血管 CAC，且 CVD 和 CHD 风险显著升高 [²]。与 FOURIER 试验安慰剂组的稳定二级预防受试者相比，MESA 中 CAC≥1000 AU 个体的主要不良心血管事件（MACE）发生率相近 [²,²¹]。

在 ASCVD 二级预防患者中，加用非他汀类药物可进一步降低 LDL-C[²²⁻²⁴]。FOURIER 试验（稳定 ASCVD 患者使用依洛尤单抗）和 ODYSSEY OUTCOMES 试验（近期 ACS 患者使用阿利西尤单抗）均证实，PCSK9 抑制剂（PCSK9i）可显著降低 LDL-C 并减少 MACE 事件，使 LDL-C 水平远低于 1.8mmol/L[²³,²⁴]。

基于这些高 ASCVD 风险人群的研究结果，对于 CAC≥1000 AU 的成人患者，推荐采用 LDL-C 降低治疗，使 LDL-C 降低≥50%，并达到 LDL-C＜1.4 mmol/L、非 HDL-C＜2.20 mmol/L 的目标。

2.

CAC≥300 AU 个体的 10 年 ASCVD 预估风险及年化风险，与二级预防治疗患者相当 [³,⁵,⁶,²⁵]。

CONFIRM（冠状动脉 CT 血管造影临床结局评估）注册研究显示，无已知冠心病（CAD）但 CAC≥300 AU 的个体，中位随访 4 年的事件发生率与确诊并接受治疗的 ASCVD 患者相近 [³]。CAC 联盟数据显示，CAC≥300 AU 的糖尿病患者、以及 CAC 775~900 AU 的患者，其 ASCVD 死亡风险升高程度与 FOURIER 试验总体人群相当；CAC≥300 AU 个体的年化死亡风险，与 FOURIER 中既往单次心肌梗死的稳定二级预防受试者相近[⁶]。

圣弗朗西斯心脏研究（St. Francis Heart Study）的事后分析显示，在平均随访 4.3 年的受试者中，基线 CAC≥400 AU 的亚组、以及有早发 CAD 家族史且高 CAC 评分的亚组，他汀治疗可显著降低 MACE[⁴,²⁶]。一项针对无 ASCVD 人群的大型前瞻性队列研究显示，与未使用他汀者相比，CAC≥400 AU 的个体从他汀治疗中获益更大，MACE 事件显著减少[⁹]。

基于相当的风险水平和获益可能性，对于 CAC≥300 AU 的成人患者，推荐采用LLT，使 LDL-C 至少降低 50%，并达到 LDL-C＜1.8 mmol/L、非 HDL-C＜2.6mmol/L 的目标。

3.

多项研究证实，年化 ASCVD 风险随 CAC 积分升高呈线性增长。MESA 数据显示，CAC 101~300 AU 的受试者，冠状动脉事件风险较无 CAC 者升高近 8 倍 [¹⁰]。

无论血脂异常负荷如何，CAC 积分均可进一步分层风险；CAC≥100 AU 个体的事件率与二级预防人群相近，支持使用 LDL-C 降低治疗[⁵,⁸]。一项针对无 ASCVD 且接受 CAC 检测人群的大型前瞻性队列研究显示，与未使用他汀者相比，CAC≥100 AU 的个体从他汀治疗中获益更大，MACE 事件显著减少；而 CAC=0 的个体，在平均 10 年随访中未观察到他汀治疗获益[⁹]。

CAUGHT-CAD（CAC 积分指导遗传性 CAD 管理）试验显示，在 CAC≥100 AU 的受试者中，基于 CAC 积分的治疗策略可使 LDL-C 更低，且在校正多种危险因素后，仍与连续冠状动脉 CT 血管造影（CCTA）显示的总斑块体积进展减慢独立相关[⁷]。

因此，对于 CAC≥100 AU 或≥标准化第 75 百分位（基于年龄、性别、种族）的成人患者，推荐采用降脂治疗，以他汀为一线首选，使 LDL-C 降低≥50%，并达到 LDL-C＜1.8 mmol/L、非 HDL-C＜2.6mmol/L 的目标。

4，

无论种族与族裔，存在冠状动脉钙化（CAC）均是冠心病（CHD）的强预测因子[¹⁰]。MESA 研究数据显示，CAC 1～100 分的受试者，冠脉事件风险较无 CAC 者升高近 4 倍 [¹⁰]。

CAUGHT-CAD 临床试验表明，对有早发冠心病家族史的中度风险患者，采用 1～400 分区间的 CAC 积分指导他汀治疗，与常规治疗（隐藏 CAC 结果）相比，可实现更大幅度的 LDL‑C 降低，并延缓斑块进展[⁷]。

CAC 积分可对可能从LLT获益的年轻及老年患者进一步风险分层。在与患者讨论药物治疗净获益与风险时，需结合年龄因素：年轻患者终身胆固醇暴露时间更长、远期风险更高，因此需采用更严格的 LDL‑C 目标值。

CARDIA 研究显示，年轻受试者即使 CAC 仅为 1～19 分或 20～99 分，冠心病风险也显著高于 CAC=0 者 [¹¹]。在 MESA 研究的老年人群（75～84 岁）中，CAC 1～100 分者的冠心病风险是 CAC=0 者的 11 倍 [¹²]。

因此，对于CAC 1～99 AU 且低于标准化第 75 百分位（目前基于年龄、性别、种族），或在非心脏 CT 检查中偶然发现轻度 CAC 的成人患者，采用以他汀为一线的降 LDL‑C 治疗，使 LDL‑C 至少降低 30%，并达到 LDL‑C＜2.6mmol/L（载脂蛋白 B apoB＜100 mg/dL）的目标是合理的。

5.

CAC≥300 分的个体，未来 ASCVD 事件风险与已有 ASCVD 的人群相当 [³,⁶]。因此，将其 LDL‑C 降至 ＜1.4mmol/L 是合理的，该目标同样推荐用于确诊 ASCVD 的患者（见 4.3.2.7 节：30～79 岁、LDL‑C 1.8～4.9 mmol/L 成人的一级预防）。多项随机对照研究与观察性队列研究显示，对冠脉粥样硬化患者采取更积极的治疗，可改善临床结局[⁴,²⁷,²⁸]并延缓斑块进展。

6.

尽管优先推荐经心电图门控 CT 行规范 CAC 评分，但临床中患者常因其他指征接受非门控胸部 CT 检查。2016 年心血管计算机断层扫描学会（SCCT）与胸放射学会（STR）已制定基于视觉评估的 CAC 分级方法，分为无、轻度、中度、重度钙化 [²⁹]。无论是否使用造影剂，非门控胸部 CT 的 CAC 视觉评估与定量 CAC 积分具有良好一致性[¹³]。

在非心脏 CT 中识别出中度或重度 CAC（即使无具体积分），同样提示 ASCVD 风险升高，可指导降脂治疗决策 [¹⁴]。NOTIFY‑1 随机质量改进研究证实，基于既往非门控胸部 CT 进行 CAC 机会性筛查具有临床价值：与常规治疗组相比，将 CAC 结果告知初级临床医师及患者后，合理他汀处方率显著提升 [¹⁵]。

因此，对非心脏 CT 偶然发现中至重度冠脉粥样硬化（如视觉评估或经验证的人工智能算法判定）的成人患者，启动高强度他汀治疗是合理的；对轻度冠脉钙化者，可采用中等强度他汀治疗。

血管影像学检查发现颈动脉斑块同样与 ASCVD 风险升高相关 [³⁰⁻³²]。尽管降脂治疗对此类患者有益，但现有证据尚不足以推荐具体的 LDL‑C 及非 HDL‑C 目标值。

（未完待续）