编者按
在刚刚落幕的WCN 2026大会上,一场聚焦慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）挑战与共识的专题会引人深思。荷兰拉德堡德大学医学中心的Marc Vervloet教授、英国伦敦大奥蒙德街儿童医院的Rukshana Shroff教授分别担任主讲，围绕CKD-MBD生物标志物的研究进展及儿童CKD-MBD患儿生长发育面临的挑战做了专题分享。
成人CKD-MBD：被误读的PTH，重新定义的病理机制
长期以来，临床对CKD-MBD的认知高度依赖钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）三大指标，尤其将PTH作为判断骨转换的“金标准”。但Marc Vervloet教授在报告中通过多项循证明确指出：传统PTH指标无法真实反映骨代谢状态，CKD-MBD的骨骼病变远比生化指标复杂得多。
肾性骨营养不良：从简单分型到TMV精准分类
肾性骨营养不良是CKD-MBD最核心的骨骼表现，传统临床常简单分为高转运、低转运、混合型、骨软化症四种类型。Vervloet教授提出，TMV分类系统是目前最科学的骨评估框架，即从“骨转换（turnover）、骨矿化（mineralization）、骨容量（volume）”三个维度综合判断，且以小梁骨为主要评估部位（图1）[1]。这一分类体系已被纳入新版肾病专著，成为肾性骨病的标准分型依据[2]。
图1. TMV分类
PTH：临床最常用，却有局限性
一组透析患者数据极具颠覆性：采用第二代PTH检测，按照传统<150、150~300、>300 pg/ml区间划分，与骨活检金标准结果匹配度极低，无法准确区分低转换、正常转换与高转换骨病[3]。Vervloet教授总结了PTH在临床应用中的六大核心缺陷：①存在大量无活性或干扰性PTH片段；②尿毒症环境下发生氨甲酰化、氧化等翻译后修饰；③骨组织对PTH产生抵抗；④不同检测试剂盒结果差异大；⑤间歇性与持续性PTH暴露作用不同；⑥与真实骨转换状态相关性差。
简单来说，PTH正常不等于骨正常，PTH升高不等于高转换，PTH降低也不等于低转换，长期依赖PTH单一指标，极易造成误诊、误治。
为突破传统生化评估局限，新一代骨评估体系以骨穿刺活检为基础，结合组织形态计量学、免疫组织化学、蛋白表达检测与RNA测序，按PTH水平（<2倍上限、2~9倍上限、>9倍上限）与健康对照分层，实现骨代谢的精准分型[4]。
分子机制新突破：PTH通过Wnt通路调控骨骼，小梁骨与皮质骨敏感性完全不同
Vervloet教授分享了最新的机制突破，是明确了PTH发挥合成代谢作用的核心通路：PTH通过cAMP/PKA信号通路，抑制硬化素（Sclerostin/SOST）和DKK1，解除Wnt/β-连环蛋白通路的抑制，从而激活骨形成[5]。这两种蛋白是Wnt通路的关键“抑制刹车”，也是PTH促骨合成效应的核心介质。
但在CKD患者体内，这一通路出现严重异常——小梁骨对PTH高度抵抗，皮质骨相对敏感。健康人与CKD患者对比显示，CKD状态下骨组织中硬化素、DKK1表达紊乱，小梁骨的PTH抵抗更为显著[4]。
被长期忽视的关键：骨细胞活性与尿毒症微环境
骨细胞存活率是肾性骨营养不良最被忽视的维度。在CKD状态下，PTH可降低骨细胞坏死与凋亡、促进细胞存活并调控骨细胞分化，但尿毒症暴露、PTH信号传导障碍、骨灌注异常共同导致骨细胞功能受损[4]。
CKD患者骨骼最终呈现典型特征即肾性骨营养不良合并骨质疏松、皮质孔隙增多、骨微循环受损、PTH受体功能下降[6]。
儿童CKD-MBD：在生长中对抗骨病，在发育中保护血管
如果说成人CKD-MBD是“骨骼衰老与衰竭”，那么儿童CKD-MBD就是“生长受阻、骨矿化缺陷、心血管早发损伤”三重打击。Rukshana Shroff教授用大量儿童队列数据，揭示了儿童CKD-MBD与成人的本质差异——儿童骨骼处于高速生长状态，钙需求极高，MBD不仅影响身高、骨骼，更直接缩短寿命。
核心特殊性：生长骨骼对钙的极致需求
儿童骨量从婴儿期到青春期持续攀升，青少年期达到峰值骨量，决定一生骨折风险。而CKD儿童从2期开始就面临严重的钙代谢紊乱：CKD 2期29%存在骨矿化缺陷，CKD 3期42%异常，CKD 4/5期高达79%存在骨矿化障碍[7]。
影像学研究证实，CKD儿童皮质骨密度Z值随肾功能下降显著降低，低钙、高PTH、低活性维生素D是主要危险因素[8]。儿童钙平衡以正平衡为主，婴儿与青春期每日需钙量远高于成人（图2）。但CKD儿童面临双重困境：①限磷饮食=低钙饮食。为控制高磷，临床要求限制肉类、奶制品、坚果等高磷食物，而这些正是膳食钙的主要来源[9]；②钙生物利用度严重下降。
图2. 不同年龄时期钙需求量
骨折风险暴增：儿童CKD患者的隐形伤痛
CKD儿童与青少年的骨折风险显著高于健康同龄人，各年龄段骨折率均明显上升[10]。欧洲透析工作组（ESPN Dialysis WG）数据显示，CKD儿童骨折53%由跌倒/绊倒导致，37%合并骨骼畸形，27%出现关节活动受限[11]。骨折不仅导致疼痛、活动障碍，还会引发肢体不对称生长、脊柱侧弯、身高受损，直接影响外观、心理、学业与社会参与度。
MBD与儿童心血管损伤早发、不可逆
这是儿童CKD-MBD最令人警醒的结论，即骨病越重，血管越差；MBD与心血管损害在儿童期就已紧密绑定。成人研究已证实，骨质疏松是冠状动脉钙化（CAC）进展的强预测因子[12]；而在儿童群体中，这种关联更早、更凶险。
儿童CKD-MBD临床管理：全球指南核心建议
结合2025年《柳叶刀-儿童青少年健康》最新共识，儿童CKD 2–5D及透析患者MBD管理路径如下[13]：
磷结合剂：CKD 3a–5D首选含钙磷结合剂，结合饮食管理控制血磷；
钙目标：维持年龄相适应的正常范围，避免低钙与高钙；
维生素D：25(OH)D维持≥30 ng/ml，使用最低有效剂量活性维生素D，预防低钙、控制PTH；
透析液钙：根据血钙、PTH调整浓度，避免高钙血症；
生活方式：植物性饮食、规律运动、控制体重、远离烟草；
心血管共管：严格控血压、血脂、蛋白尿，纠正酸中毒、贫血。
总结
Marc Vervloet教授与Rukshana Shroff教授的核心观点为CKD-MBD确立了全新的临床认知与实践方向：摒弃单一指标思维，建立多维评估体系；尊重年龄差异，实施全生命周期个体化策略；骨与血管共管，是CKD-MBD的终极目标。未来，随着骨组织深度表型、精准药物、个体化钙磷调控方案的不断完善，CKD-MBD的管理将更加科学、精细、人性化。
参考文献
1.Moe. Kidney Int, 2006.
2.Vervloet, Ketteler & Floege. Comprehensive Nephrology, 2026.
3.Barreto. Kidney Int, 2008.
4.Wagner et al. Kidney Int, 2026.
5.Vervloet. 2026.
6.Vervloet. Kidney Int, 2026.
7.Wesseling-Perry et al. CJASN, 2012.
8.Denburg et al. JCEM, 2013.
9.McAlister et al. Ped Nephrol, 2020.
10.Denburg et al. JASN, 2016.
11.Lalayiannis et al. in press.
12.Malluche et al. JASN, 2015.
13.Stabouli et al. Lancet Child Adolesc Health, 2025.
（来源：《肾医线》编辑部）