编者按：慢性肾脏疾病与心血管疾病、糖尿病等代谢性疾病密切相关，共同构成沉重的全球疾病负担，传统单一学科管理模式已难以应对这类复杂共病。2026年3月14日，由《中国糖尿病杂志》与云南省药学会联合主办的2026北大糖尿病论坛学术分享会暨多民族代谢疾病研究交流会（第二季）在昆明顺利召开，来自四川大学华西医院内分泌代谢科、中国循证医学中心MAGIC中国中心的李舍予教授就“心肾代谢综合征背景下内分泌代谢学科的时代担当”这一话题，从心-肾-代谢（Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome，CKM）综合征的分期框架与风险分层、慢性肾脏病药物治疗的循证策略、以及内分泌代谢医生在慢病管理中的主动角色三个方面展开系统阐述，为学科交叉融合与临床实践转型提供了重要思路。
一、CKM综合征与慢性肾脏疾病
慢性肾脏疾病（CKD）带来严重的全球疾病负担。为应对这一挑战，CKM综合征的分期框架应运而生，该框架反映了疾病进展性病理生理过程及心血管疾病（CVD）绝对风险的逐步升高，其核心在于通过分期实现动态的风险分层与精准干预，将个体从出生到终老的全生命周期风险进行整合，强调综合管理（图1）[1]。其中，0期指体重、血糖、血压、血脂及肾功能均正常，无亚临床或临床CVD，风险最低，重点在于预防；1期指存在脂肪组织过多或功能异常，风险开始上升；2期指存在代谢性危险因素或中高危CKD，风险显著升高；3期指存在亚临床CVD，或符合极高危CKD风险等效条件，风险进一步升级；4期指存在临床CVD，风险最高，需强化综合管理。
图1. CKM综合征风险分层
作为CKM框架中CKD风险的具体量化工具，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）热图（图2）根据估算肾小球滤过率（eGFR，G1~G5）与白蛋白尿（Albuminuria，A1~A3）的组合进行分层，分别以绿色、黄色、橙色和红色标识低危、中危、高危和极高危风险等级，其中中危、高危和极高危CKD分级反映了肾衰竭、CVD和全因死亡风险的逐步升高[1]。通过这一分层，可对肾脏疾病患者的肾病进展进行有效评估。
图2. CKD分期KDIGO热图
值得注意的是，CKD分期并不仅仅是肾病分期，其背后反映的是肾脏与心血管的联合终点风险。随着CKD分期的逐级升高，CVD风险亦呈逐级升高态势。在临床实践中，当面对微量白蛋白尿或低中危CKD患者时，不应过度强调肾衰竭或透析风险，而应引导患者关注心血管代谢综合危险因素的管理，通过积极干预使肾脏损伤与心血管风险维持在现有水平。这一理念与CKM综合征“从风险分层到综合管理”的核心思想高度契合，为内分泌代谢医生在慢病管理中的角色转型提供了理论支撑。基于此，对于糖尿病肾脏疾病的治疗，目标不仅是延缓肾病进展，更应聚焦于预防心血管事件、其他糖尿病并发症、以及贫血、钙磷代谢异常等CKD相关并发症，全方位提升患者生活质量。
二、药物基石与关键监控
在药物治疗方面，以血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如非奈利酮）为核心的“肾三联”疗法，已成为延缓肾病进展的重要策略。但在联合用药时需谨慎，快速叠加可能增加高钾血症和血肌酐水平升高等风险，建议在一种药物滴定稳定后再逐步添加。精准把握药物启动时机与联合策略，是内分泌代谢医生在CKM综合征管理中发挥核心作用的关键环节。
以SGLT2i为例，BMJ 2024慢性肾脏疾病临床实践指南[2]基于13项随机试验（共纳入29 614名参与者）的证据，不同风险分层的推荐强度存在差异（图3）。对于CKD进展及并发症低危和中危人群，建议使用SGLT2i（弱推荐）；对于高危和极高危人群，则推荐使用SGLT2i（强推荐）。这一分层推荐反映了获益与风险的权衡：在低中危人群中，药物治疗的绝对获益相对有限，风险与获益较为接近，临床决策中可采取“倾向使用但非必须”的立场，若患者对药物副作用或用药负担存在顾虑，可适当推迟治疗；而在高危和极高危人群中，药物治疗的绝对获益更为确切，已达到“非用不可”的程度，应积极启动治疗。
图3. CKD临床实践指南对SGLT2i的分层推荐
除药物治疗外，营养治疗（如蛋白质、盐、脂、磷的控制）以及并发症管理（如钙磷代谢紊乱、贫血、血钾异常）均为CKD综合管理的重要组成部分。在钙磷代谢方面，需监测血钙、血磷、甲状旁腺激素及25-羟维生素D水平，及时补充活性维生素D及钙剂；在贫血管理方面，需监测血常规、铁代谢及红细胞生成情况，及时补充铁剂或促红素制剂；在电解质平衡方面，需监测血钾水平并及时处理，同时关注患者水肿情况及尿量变化。
内分泌代谢医生凭借其在代谢性疾病管理中的长期经验，在饮食调控、代谢异常干预及患者整体状态评估方面具有独特优势，这种将营养治疗、并发症监测与药物治疗融为一体的整合式管理，正是其在CKM综合征时代不可替代的价值所在。此外，除了关注客观检测指标，对于患者的主观不适也需给予充分关注，这本身即为管理的重要环节。
三、交叉融合与主动防控
在CKM综合征全生命周期管理的大背景下，内分泌代谢医生可主动承担CKD从一级预防到透析前二级预防的重要角色。内分泌代谢医生掌握糖尿病、高血压、肥胖等疾病的上游，对CKM综合征的病理生理机制及相关药物使用有深入理解。这种从“被动转诊”到“主动管理”的角色转变，体现了内分泌代谢学科在慢病防控体系中的时代担当。
血脂管理是内分泌代谢医生熟悉的领域。在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制方面，2022年李舍予教授课题组牵头制定的BMJ国际专家共识（图4）[3]指出，临床策略应遵循分层管理原则：首先使用最大可耐受剂量的他汀类药物，在此基础上根据患者风险分层考虑联合依折麦布或PCSK9抑制剂——对于低危人群，强烈不推荐加用其他药物；对于高危和极高危人群，则强烈推荐加用依折麦布或PCSK9抑制剂。目前部分临床实践中存在直接选用PCSK9抑制剂联合依折麦布的现象，但从成本效益角度考量，他汀类药物作为基础用药，年费用较低，副作用风险也存在被夸大认知的情况，性价比可能更具优势。因此，治疗决策应基于患者的风险分层，基线风险越高，推荐的治疗强度越大。
图4. BMJ指南关于血脂管理用药的分层推荐
在2型糖尿病的治疗方面，2021年李舍予教授团队牵头制定的国际糖尿病临床实践指南对SGLT2i和GLP-1受体激动（GLP-1RA）剂进行了推荐。此后，随着非奈利酮等药物逐渐进入临床，团队于去年对该版指南进行了更新，增加了对非奈利酮的推荐（图5）[4-6]。其中，非奈利酮在高危人群中为弱推荐，即“可考虑使用”，主要顾虑在于其高钾血症负荷。
图5. 糖尿病药物治疗的动态临床实践指南更新
团队还创新性地启动了多个相关项目，如在山东、河南等地推广应用个体化心血管与肾脏获益风险评估工具（二维码形式），建立国际联合实验室，打造动态指纹研究平台，牵头制定指南，开展系列培训班等。通过精细化管理和医患共同决策，为患者提供更连贯、便捷的服务，有效延缓疾病进展，改善整体预后。
四、结语
在CKM综合征的大背景下，学科交叉融合是必然趋势，内分泌代谢医生可发挥自身优势，将患者守在CKD 3期，实现对患者的全程、高效管理。这一主动担当的学科定位，既回应了慢病管理的时代需求，也为学科未来发展指明了方向。
专家简介
李舍予 教授
四川大学华西医院
四川大学华西医院内分泌代谢科主任医师，医疗组长，博士研究生导师
教育部青年高层次人才，四川省青年高层次人才，MAGIC中国中心联络员（liaison）
中华医学杂志社指南评级工作组（STAR）内分泌专委会主任委员
四川省预防医学会内分泌代谢性疾病防控分会主任委员
四川省医学会糖尿病学专委会副主任委员
JMIR Diabetes 主编；中华医学杂志英文版、Diabetes Obesity & Metabolism等期刊编委
作为通讯作者在柳叶刀（Lancet）、英国医学杂志（BMJ）、内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）等国内外学术期刊发表论文数十篇
建立WECODe糖尿病专病队列数据库；曾牵头制定 3 部国际临床实践指南（2型糖尿病，BMJ 2021；胆固醇，BMJ 2022；慢性肾病，BMJ 2024）；2025 年参与3部 WHO肥胖指南和肥胖药物基本药品目录的制定
主要研究方向：心肾代谢性疾病的临床实践指南与电子病历大数据研究
参考文献
[2] Agarwal A, Zeng X, Li S et al. Sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors for adults with chronic kidney disease: a clinical practice guideline. Bmj 2024; 387: e080257.
[3] Hao Q, Aertgeerts B, Guyatt G et al. PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations. Bmj 2022; 377: e069066.
[4] Agarwal A, Mustafa R, Manja V et al. Cardiovascular, kidney related, and weight loss effects of therapeutics for type 2 diabetes: a living clinical practice guideline. Bmj 2025; 390: e082071.
[5] Nong K, Jeppesen BT, Shi Q et al. Medications for adults with type 2 diabetes: a living systematic review and network meta-analysis. Bmj 2025; 390: e083039.
[6] Rayner DG, Shah D, Dai SC et al. Prognostic models for cardiovascular and kidney outcomes in people with type 2 diabetes: living systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Med 2025; 4 (1): e001369.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）