据国家医保局官网消息，2026年3月19日上午，国家医保局开展按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动。
第一个方面：总体工作安排
2024年7月，国家医保局印发了按病种付费分组方案2.0版，对2020年发布的1.0版进行了调整优化。医疗机构普遍反映2.0版分组方案较1.0版更为精准，更具操作性。为推动按病种付费工作的规范化、制度化，2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确病种分组方案原则上每两年调整一次。按照这个时间节奏，从去年下半年开始，我们就着手准备新版分组方案的调整制定工作，起草了相应的《工作方案》，并与财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门达成一致。
（一）关于调整原则和依据。分组方案调整主要有4方面依据，坚持4条基本原则。4方面依据分别是近年来医保结算的真实数据、广泛收集的各方意见建议、医疗技术发展变化情况，以及医保政策和管理要求。4条基本原则，一是坚持积极稳妥，在定期动态调整的同时保持版本间的延续性；二是坚持公开透明，向社会公开征集意见建议，依托行业学会开展临床论证；三是坚持改革联动，分组方案调整与医保相关改革、政策调整协同推进；四是坚持分级管理，国家发布分组方案，地方可按规则细化调整，做好应用。
（二）关于调整主要内容。聚焦临床意见较为集中的年龄、合并症并发症等影响因素，有针对性地完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则，DRG主要调整核心分组和细分组，DIP主要调整核心病种库，同时，还着眼DRG/DIP未来的融合发展，在相关技术基础方面做好统筹协调。
（三）关于进度安排。整个调整工作大致可以分为三个阶段：一是准备阶段。主要是制定工作方案，收集基础数据，征集社会各方的意见建议。二是形成分组阶段。通过临床论证、数据统计分析验证、测试应用，征求意见等流程，形成3.0版分组方案，同步更新技术规范。三是结果发布阶段。预计于今年7月份左右公开发布3.0版分组方案，做好政策解读和宣传培训，计划2027年1月正式执行。
第二个方面：工作进展情况
目前，分组方案调整工作按照既定安排顺利推进。一是完成意见收集和整理。去年7月中旬到11月底，我们集中时间向社会各方征集意见，组织了多场相关部门、行业学会、医疗机构代表等参加的座谈交流，通过医保服务平台APP、局官网和微信公众号、微信和支付宝小程序、书面定向收集等方式，共收集意见建议约3.5万条，其中有效意见约3万条，大部分意见针对的是病种分组规则调整、疾病诊断和手术操作编码更新等技术问题。二是完成历史数据采集。通过国家医保信息平台采集全国2022年至2025年上半年医保结算清单数据，形成包含约10亿份病例结算数据的样本库，做好充分的数据储备。三是完成第一阶段临床论证。今年1月下旬，DRG专家分为30个临床专业开展论证，重点对DRG核心分组（ADRG）的结构、内涵和入组规则进行了讨论，大部分专业组对ADRG调整意见达成一致或基本达成一致，有的专业组在论证中又提出了新意见，这些将在第二阶段临床论证中进一步讨论。3月初，DIP专家分为25个专业开展论证，各专业组对增加先期分组、手术操作并项等结果表示基本同意，对少数病种提出了进一步合并或细化意见。
第三个方面：本次3.0版分组调整的3个主要特点
（一）部门合作更加紧密协同。各级医保部门是支付方式改革的实施主体、责任主体，而改革落地的“最后一公里”在医疗机构、临床一线。为使3.0版分组方案更贴合医疗实际，国家医保局与国家卫生健康委、国家疾控局等部门建立了顺畅的协同合作机制。国家卫生健康委医政司推荐了来自医院管理研究所、卫生发展研究中心、妇幼中心等委内科研单位的20余名专家全程参与DRG/DIP技术指导组工作。同时，医政司、医院管理研究所还协调中华医学会、中华口腔医学会各相关专业分会的知名专家参加临床论证，国家疾控局传防司也推荐了相关感染专业专家参与论证。今天国家卫生健康委医政司高嗣法副处长、医院管理研究所甘戈所长，国家疾控局传防司翟廷宝二级巡视员也到场参加，在此我也代表医药管理司感谢相关部门给予的大力支持。
（二）专家论证更加科学权威。按病种付费分组技术具有学科交叉的特点。今年的分组调整工作，参与专家的数量、层次都可以说是“历次之最”。DRG方面，中华医学会、中华口腔医学会共推荐168名专家参与临床论证，其中专业分会主任委员（含前任主任委员、候任主任委员）34人，副主任委员33人，各临床专业组的组长由分会主委、候任主委担任，有的专业（如泌尿外科），参与论证的专家均为副主委以上。DIP方面，今年首次大规模开展分组调整的临床论证工作，来自中华医学会、中华口腔医学会以及部分地方医院的97名专家参与。此外，还有近百位来自全国各地医院的医保、编码和统计等领域专家也共同参与论证。我想，在医保领域能够集中如此多的权威专家参与一项具体工作，是非常不容易的，可见医疗机构、临床医生们对支付方式改革工作非常重视。在这里，我也向长期以来关心支持改革，曾经和正在参与病种付费分组方案调整的各位专家、同仁们表示感谢，谢谢大家的辛勤付出！
（三）组织工作更加细致周密。随着支付方式改革的深入推进，医保部门、医疗机构对病种付费的认识和理解也不断加深。尽管具体的支付方式不直接影响医保基金的整体支出，但支付方式对于不同医院、不同专业、不同科室的发展，对医疗行为的引导具有非常重要的作用，因此卫生行业对支付方式的关注度持续提高，对改革的精细化、规范化要求也越来越高。为此，我们特别注重分组方案调整的程序性、规范性，特别重视意见收集、数据采集和临床论证，可以说分组调整的每个工作环节都是经过充分研究、广泛征求意见确定的，收集到的每条意见都经过了专家们的认真讨论，采集到的每条数据都记录了医疗机构真实的医疗服务，论证的每个病种都体现了严谨科学的专业精神。同时我们也高度重视公开透明，前期充分收集意见，工作中持续通报进展，让大家能够及时了解。我们相信，有部门的协作、专家的支持、数据的基础、科学的论证，3.0版分组方案一定会更加符合临床实际，更有利于规范临床行为，更好引导医疗技术发展进步。
各位专家、同仁、朋友们，今年是“十五五”开局之年，当前正值全党开展树立和践行正确政绩观学习教育的关键节点，国家医保局将始终站稳人民立场、坚持实干为先、狠抓任务落实。下一步我们将根据工作安排，尽快组织开展第二阶段的临床论证，结合数据验证形成3.0版分组方案，按程序予以发布，不断完善我国医保支付政策体系。最后，再次向参与工作的各位专家、业界同仁表示衷心的感谢，向关心关注医保工作的媒体界朋友表示感谢，希望在今后的工作中，大家可以一如既往地支持医保支付方式改革工作，为深化医疗保障制度改革，推进“健康中国”建设贡献力量。