穿通静脉：被误解的 “卧底”！下肢静脉曲张精准治疗的关键一环

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苏磊医生聊静脉曲张

2026-03-03 07:01发布于山东张强医生集团血管外科主诊医生

在下肢慢性静脉疾病（CVD）的诊疗中，穿通静脉一直是一个充满争议的话题。传统观念认为它是导致静脉曲张和溃疡的 “元凶”，而基于 CHIVA 理念的现代血流动力学研究则揭示了其被长期误解的 “功臣” 身份。本文将系统梳理关于穿通静脉的核心认知，帮助我们回归治疗的本质。

一、认知纠偏：穿通静脉不是“元凶”，而是 “功臣”


传统误区：长期以来，穿通静脉功能不全一直被认为是导致下肢静脉曲张和静脉性溃疡的主要原因，因此在治疗中倾向于常规处理（如结扎、消融）所有可见的穿通静脉。
纠正：
  1. 本质：CVD 的核心病理生理问题是静脉高压和反流点瓣膜功能不全，而非穿通静脉本身。
  2. 功能：穿通静脉是连接浅静脉和深静脉的重要通道。在正常的肌肉泵（瓣膜- 肌泵，VMP）作用下，它负责将浅静脉的血液抽吸回深静脉，是维持下肢静脉回流的关键代偿机制。
  3. 事实：穿通静脉非但不是导致疾病的“元凶”，在大多数情况下，它是维持下肢静脉循环的“功臣”。
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二、误区剖析：错误处理穿通静脉的危害

对穿通静脉的盲目干预，不仅无益，反而可能加重病情：
  • 静脉引流恶化：破坏了重要的回流通道，导致小腿静脉排空困难，血液淤滞加重。
  • 加重临床症状：可能导致水肿加剧、皮肤营养障碍加重。
  • 治疗效果有限：对于深静脉血栓后综合征（PTS）引起的溃疡，单纯处理穿通静脉的疗效并不理想。
关键证据支持：
  • Perthes 试验：经典的Perthes 试验证实，当浅静脉的反流被消除后，血液会通过穿通静脉顺利回流至深静脉。
  • Bjordal 电磁流量计研究：即使存在双向血流，在肌肉运动时，穿通静脉内的净血流量是流向深静脉的。
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三、精准界定：生理性与病理性穿通静脉

并非所有穿通静脉都一样，我们必须学会区分：
1.终末穿通静脉(约占 94.1%)
位置：多位于小腿远端。特点：即使在肌肉收缩期有短暂的外向血流，但其在舒张期的血流方向必然是内向的（从浅到深），是生理性的“重返点”。处理原则：无需处理，应予以保护。
2.非终末穿通静脉(约占 5.9%)位置：多位于大腿。特点：因近端存在原发反流，导致其在肌肉舒张期出现继发性的外向反流（从深到浅），这才是真正的病理性穿通支。处理原则：需要评估和可能处理的穿通静脉。
重要提示：穿通静脉出现双向血流是正常的生理现象，健康人群也普遍存在。判断其是否为病理性，关键在于观察肌肉舒张期的血流方向，而非简单地看到双向血流就认定其功能不全。

四、关键现象：穿通静脉的“终末化”

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对于那些因近端原发反流而出现继发性反流的非终末穿通静脉，我们有一个更聪明的处理方法，即利用其“终末化” 现象：
  • 现象描述：当我们成功阻断其上方的原发反流通路后，该穿通静脉的血流动力学环境得到改善，其舒张期的继发性反流会自动消失，恢复为内向血流，功能上转变为“终末穿通静脉”。
  • 临床启示：这意味着我们无需直接消融穿通静脉本身，只需精准处理其上游的原发病变，即可使其功能恢复正常。这再次强调了“处理原发病变” 的核心地位。

五、临床实践：评估与治疗原则

基于以上认知，我们的临床实践应遵循以下原则：
评估原则：
必须结合舒张期的彩色多普勒血流方向进行判断，可采用挤压松弛试验或Parana试验来辅助诊断。
治疗原则：
  1. 优先处理原发病变：始终将治疗重点放在纠正隐静脉主干等近端的原发反流上。
  2. 避免盲目消融：坚决摒弃“见穿通静脉就处理” 的错误做法。
  3. 精准干预：仅对那些在舒张期明确出现外向反流的非终末穿通静脉，在评估获益大于风险后进行处理。
  4. 保护代偿通路：在手术中尽量保留有功能的穿通静脉，它们是术后维持静脉回流的重要代偿机制。

总结：回归血流动力学的本质

对穿通静脉的认知历程，是我们从“经验医学” 走向 “精准医学” 的缩影。它提醒我们，任何治疗决策都应建立在对血流动力学本质的深刻理解之上。
  • 核心：穿通静脉是生理性引流通道和重要的代偿机制。
  • 关键：区分生理性代偿与病理性反流是精准治疗的前提。
  • 目标：通过纠正原发病变，实现个体化、微创化治疗，避免因过度干预而破坏机体的自然代偿能力，最终改善患者的长期预后。