年度进展丨呼吸危重症：聚焦SCAP、ARDS与感染中毒症——病原学诊断如何优化治疗决策？

【关键词】社区获得性肺炎；呼吸窘迫综合征；感染中毒症

基金项目：吉林省科技发展计划项目（20260203184SF）

在后疫情时代，新型冠状病毒感染带来的深远影响持续推动呼吸危重症医学领域的快速发展。重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）、ARDS与感染中毒症作为呼吸危重症领域常见、危重且处理复杂的核心疾病，其诊治策略的更新与机制研究的突破始终是临床与科研关注的焦点。本文聚焦于上述3大疾病领域，系统综述了2024年10月至2025年11月期间国内外的重要研究进展，涵盖发病机制、诊断优化、治疗策略和新技术应用等方面，旨在为临床实践提供基于最新证据的参考，并反映我国呼吸与危重症医学科专病能力提升的内在要求。

（一）发病机制与病原学诊断

SCAP的发生发展与宿主免疫失衡密切相关。解放军总医院解立新教授团队在本年度连发2项成果，详细分析了不同程度肺炎的免疫细胞组分与功能之间的关系，结果显示，SCAP患者中中性粒细胞和经典单核细胞过度活化，导致S100A8/A9、CXCL8（IL-8）等炎症因子系统性上调并引发炎症风暴；相比之下，轻症患者以滤泡辅助性T细胞和Th2介导的有效体液免疫为特征，产生更强的抗体反应；此外，在重症病例中还观察到T淋巴细胞耗竭现象，而在轻症病例中CD8⁺T淋巴细胞功能相对保留，可能形成代偿机制［1-2］。这些研究成果从细胞和分子层面加深了对SCAP发病机制的认识，为调控过度炎症提供了潜在靶点。除外周免疫外，中枢神经系统对肺部炎症的调节作用亦被揭示。有研究证实大脑中的γ-氨基丁酸能神经元通过交感神经途径作用于肺部β₂肾上腺素能受体阳性的巨噬细胞，从而放大肺部炎症反应［3］。抑制“中枢杏仁核-交感神经-肺”轴可减轻重症肺炎小鼠模型的炎症损伤。这一脑-肺轴的新发现揭示了重症肺炎“神经免疫”调控的新层面，为抗炎治疗提供了新思路。

下呼吸道标本的病原学诊断对SCAP整体诊治至关重要，本年度的研究在此领域有所突破。首先是中日友好医院詹庆元教授团队在Chest上发布的一项前瞻性随机对照试验（randomized control trial，RCT）研究成果，该研究评估了支气管肺泡灌洗液宏基因组二代测序（metagenomics next-generation sequencing，mNGS）对SCAP患者临床结局的影响，结果显示，与单独使用常规微生物检测（conventional microbiological test，CMT）（CMT组）相比，mNGS组（同时使用mNGS和CMT）发生临床改善的时间缩短［10 d 比 13 d，差异为-2.0 d（95%CI：-3.0～0.0 d）］［4］。另一项纳入中国5家医院642例SCAP患者的多中心回顾性研究在免疫功能低下的SCAP患者中得到了相似的结果［5］。还有一项小样本配对研究同样证实了mNGS对SCAP的诊断价值［6］。上述研究提示，积极留取下呼吸道标本行mNGS可能总体上增加SCAP患者的临床获益。但需要指出的是，mNGS亦存在检测费用高、周转时间较长、报告解读标准尚未完全统一，以及易受定植菌和污染影响等局限，当前更适合作为CMT的有益补充，而非完全替代。

综合来看，围绕宿主免疫失衡、脑-肺轴调控和下呼吸道病原学精准诊断的新近研究，不仅加深了对SCAP发病机制的理解，也为后续个体化抗菌治疗和免疫调节策略的优化提供了重要理论依据。

（二）治疗策略

1.糖皮质激素的使用

2023年发表的CAPE COD大型RCT结果为SCAP治疗带来新的证据［7］。该研究证实，早期应用低剂量糖皮质激素（符合SCAP标准的患者入住ICU 24 h内）可降低SCAP患者的28 d病死率，90 d生存率亦有改善。这一结果促使指南开始建议对符合条件的SCAP患者短期应用糖皮质激素以抑制过度炎症反应，改善预后。本年度我国学者进行的一项包含8项RCT的meta分析，评价了糖皮质激素对SCAP患者病死率和机械通气时间的影响，结果也提示糖皮质激素可降低SCAP患者的病死率［8］。但同时，REMAP-CAP试验公布了皮质类固醇亚组分析结果，认为使用7 d氢化可的松治疗似乎不太可能显著降低SCAP患者的病死率［9］。另外，在选择糖皮质激素获益人群方面，有研究报道，早期C反应蛋白水平下降可能预测糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）重症肺炎的有效性［10］。还有研究根据宏基因组学和临床特征对患者进行分型，不同表型对皮质类固醇表现出的反应不同［11］。这些表型的快速鉴定可能有助于在未来的前瞻性临床试验中筛选出对皮质类固醇有反应的SCAP患者。

2.抗菌药物的优化使用

抗生素治疗应该更加注重精准与优化疗程。2025年ATS社区获得性肺炎临床实践诊治指南推荐根据患者情况个体化抗生素疗程，即使对重症患者，若临床稳定，也可以采用5 d疗程，并强调只有出现并发症时才需延长［12］。这一基于临床稳定标准的个体化方案，可在保证疗效的前提下显著减少抗生素暴露，降低耐药风险。

根据最新证据，SCAP中氟喹诺酮类联合治疗的价值主要体现在“有选择地使用而非常规叠加”。一项纳入1项RCT和13项观察性研究、共8 142例SCAP患者的网络meta分析中，将初始经验抗菌方案分为5组：β-内酰胺类单药、β-内酰胺类＋大环内酯类、β-内酰胺类＋氟喹诺酮类、β-内酰胺类＋多西环素、氟喹诺酮类单药，结果显示，β-内酰胺类＋大环内酯类是最有效的治疗方案，与β-内酰胺类单药和β-内酰胺类＋氟喹诺酮类相比，β-内酰胺类＋大环内酯类显著降低总体死亡率，而β-内酰胺类＋氟喹诺酮类在总体、30 d和院内死亡结局中均排名最差，研究者据此认为β-内酰胺类单药和β-内酰胺类＋氟喹诺酮类不宜作为SCAP的经验首选方案，氟喹诺酮类单药则可在大环内酯类禁用或高耐药地区作为次选方案使用［13］。另一项来自韩国7家大学附属医院的多中心回顾性队列研究，仅纳入入院后24 h内接受抗假单胞菌β-内酰胺类（anti-pseudomonal beta-lactam，APBL）单药或APBL＋氟喹诺酮类联合治疗的SCAP患者，倾向评分匹配后每组各177例患者，结果显示2组全因住院死亡率、由肺炎恶化导致的住院死亡率、30 d死亡率、28 d肺炎复发率、住院时间和抗菌药物疗程比较差异均无统计学意义，Cox回归分析提示在大多数亚组中加用氟喹诺酮类并不能带来额外生存获益［14］。结合以上结果可以认为，在SCAP的经验性治疗中，首选方案应为β-内酰胺类＋大环内酯类，在已使用APBL的基础上常规联用氟喹诺酮类并未证实可改善预后，且需权衡其不良反应和耐药风险，因此氟喹诺酮类的联合应用应更多基于当地病原谱、非典型病原体和耐药风险等进行个体化选择，而不是不加区别地广泛联合使用。总体而言，应在充分评估患者基础状况、病原谱和耐药风险的基础上，采用以β-内酰胺类为核心、兼顾非典型病原体覆盖的个体化联合策略，以实现疗效与耐药控制之间的平衡。

（一）定义与分型

2024年，国际专家小组在American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine上提出了新的ARDS全球定义（以下简称“新全球定义”）［15］。2025年，一项回顾性研究根据新全球定义中非插管型ARDS的定义，纳入了2020年1月至2023年1月期间入住7家医院（美国5家、阿根廷2家）的COVID-19患者，该研究指出新全球定义中脉搏氧饱和度/吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO₂）与ARDS严重程度的关联性为这部分患者的住院死亡率预测提供了宝贵参数［16］。也有研究探讨了新全球定义的局限性，708例被纳入分析的ARDS患者在使用新全球定义时，ARDS严重程度有33%的错误分类，且多数被归类于更严重的组别，这可能会影响临床试验中的治疗决策和患者选择［17］。

既往多项研究证明，将ARDS分为高炎症型与低炎症型对后续的治疗选择和预后判断都具有较高的临床价值［18-19］，但以往的分类模型主要基于白种人群体开发。本年度詹庆元教授团队在Thorax上发文，评估了ARDS生物学亚表型分类器在亚裔人群中的普适性，该研究指出，根据现有模型预测，不同队列中高炎症型与低炎症型的比例总体相似，但模型间一致性差；与使用经鼻高流量吸氧（符合新全球定义）的ARDS患者相比，亚洲队列中符合柏林定义的ARDS患者炎症反应更为严重，这为我国ARDS临床实践提供了指导［20］。

（二）治疗策略

1.机械通气策略

2024年ATS发布的更新版成人ARDS指南（以下简称“2024年ATS更新版指南”）中，继续强调了保护性通气的重要性，强烈推荐采用低潮气量（4～8 ml/kg理想体重）和限制平台压＜30 cmH₂O（1 cmH₂O＝0.098 kPa）［21］。此外，新的通气策略如气道压力释放通气（airway pressure release ventilation，APRV）也表现出潜在的应用价值。一项单中心RCT比较了APRV和小潮气量机械通气对ARDS患者的生理影响，结果提示，在中重度ARDS患者中，与小潮气量机械通气相比，APRV能够复张背侧区域，减少背侧分流，增加背侧通气血流比例匹配，并改善肺通气均一性，从而更有利于气体交换和呼吸系统静态顺应性的改善［22］。

2024年ATS更新版指南建议对于重度ARDS患者，应尽早行俯卧位通气，每天需超过12 h［21］。2025年有研究进一步分析了俯卧位通气对不同临床表型中重度ARDS患者通气血流比例匹配的影响，指出对于非局灶性和高D-二聚体ARDS患者需要更长时间的俯卧位通气来改善氧合和通气血流比例匹配［23］。值得注意的是，专门的训练对于确保安全的俯卧位通气至关重要，一项meta分析通过对8项研究（共511例患者）进行定量分析，发现俯卧位通气造成上肢周围神经损伤患者的总体比例为13%［24］。

合理应用呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）方面，意大利学者在一个包含35例患者的小样本研究中，评估了3种不同PEEP滴定策略对ARDS患者的影响，每位患者均根据驱动压、PEEP/FiO₂滴定表和固定PEEP［对于PaO₂/FiO₂小于或大于150 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的患者，分别使用5或15 cmH₂O的PEEP］策略进行PEEP滴定，结果显示，在中重度ARDS患者中，基于驱动压滴定法设置的PEEP可获得更好的呼吸力学表现，但在轻中度ARDS患者中，固定PEEP在较低压力下并未影响气体交换参数［25］。此外，一项meta分析显示，电阻抗成像引导的PEEP滴定在改善ARDS患者预后方面可能具有宝贵价值，但有待于更大规模的多中心研究来确定电阻抗成像在ARDS管理中的作用［26］。

关于镇静和肌松方面的研究，本年度在JAMA上发表的一篇RCT研究探索了吸入性麻醉镇静（七氟烷）在ARDS治疗中的作用，结果显示吸入镇静可以改善氧合、减少炎症标志物，并有利于肺顺应性的改善［27］。尽管只是初步研究，但提示了未来镇静管理优化的新方向。对于早期重度ARDS（PaO₂/FiO₂<100 mmHg且出现症状<48 h），2024年ATS更新版指南建议短期使用神经肌肉阻滞剂（neuromuscular blocking agent，NMBA）以改善人机同步性和氧合（条件性推荐，低质量证据）［21］。欧洲重症监护医学会指南指出不支持将长时间泵注NMBA作为常规策略（中等质量证据），需警惕肌病等风险［28］。2025年一项研究对重新评估全身性早期神经肌肉阻滞（ROSE）试验进行了二次分析，试图评估早期使用NMBA对死亡率的影响是否会因肺损伤的基线生理和生物标志物［包括呼吸系统弹性阻力（respiratory system elastance，Ers）］而有所不同，结果提示高Ers可能是早期使用NMBA临床获益的一种生理表型［29］。但另一项对ACURASYS试验的事后马尔可夫模型再分析结果提示，顺式阿曲库铵的生存获益主要集中于60岁以下且无致命性合并症的患者群体，该研究未发现Ers升高与NMBA效果有显著关联［30］。这种结论不一致很可能与研究人群、通气/镇静策略和统计方法的差异有关。一方面，ROSE试验采用统一的高PEEP、限制平台压但鼓励轻镇静的策略，患者自主呼吸较多，因此在肺顺应性明显下降（高Ers）时，更容易出现机械通气相关性肺损伤，NMBA通过抑制呼吸肌活动，减少人机不同步，理论上更有机会在这一表型中体现获益；而ACURASYS研究均实施深镇静和相对较低PEEP，已经在很大程度上抑制了自主呼吸和不良呼吸动力学，NMBA的额外保护效应不再主要由Ers决定，更受年龄和基础预后的影响。另一方面，2项研究均仅依据单一时间点的气道压力-潮气量关系计算整体Ers，无法区分胸壁与肺实质弹性的贡献，也未纳入经食管压监测获得的跨肺压和动态驱动压等更精细的呼吸力学信息，可能导致对真正的高肺应力表型识别不充分。综合来看，高Ers可能是一种从早期使用NMBA中获益较大的ARDS生理表型，但其界值、稳定性和适用人群仍存在显著不确定性，未来需结合食管压监测、动态驱动压和患者自主呼吸努力等多维呼吸力学指标，在前瞻性试验中进一步验证其有效性和具体应用人群。

2.其他生命支持手段

对于严重ARDS患者，经验丰富的医疗中心可考虑静脉-静脉体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为挽救治疗（2024年ATS更新版指南条件性推荐，低质量证据［21］；欧洲重症监护医学会指南中等质量证据［28］）。但2025年公布的一项回顾性研究结果提示ECMO的启动需要在代谢紊乱、肾功能衰竭和暴发性呼吸衰竭发生之前进行［31］。另一篇纳入了6项研究的meta分析显示，在使用机械通气的严重ARDS患者中，启动ECMO的最佳驱动压为15 cmH₂O［32］。这些研究结果均为是否启动ECMO治疗提供了更多依据。

2024年ATS更新版指南对中重度ARDS患者常规使用高频振荡通气明确反对［21］，本年度的研究也并未得出可改变这一观点的结论。一项纳入14项研究、涉及593例ARDS患者的meta分析显示，体外CO₂清除技术有助于实现超保护性通气策略，然而，该技术的使用存在明显的设备相关并发症风险，因此需要对患者进行仔细筛选，并由专业人员进行管理［33］。

3.药物治疗

继2024年ATS更新版指南提出可考虑应用糖皮质激素治疗ARDS之后［21］，糖皮质激素应用的研究主要聚焦于进一步挖掘可获益的人群。一项回顾性、多中心、概念验证性研究通过模拟基于预测器官功能障碍发展轨迹的试验框架，使用器官功能障碍持续时间这一指标，评估皮质类固醇对感染中毒症、肺炎和ARDS患者的风险和益处，结果提示，皮质类固醇获益更容易出现在迅速恶化的患者当中［34］。

ARDS新型药物的研究从未停止。中性粒细胞弹性蛋白酶作为ARDS的治疗靶点之一，一直受到普遍关注。遗憾的是，2025年一项评估雾化Dornase alfa在COVID-19相关ARDS患者中疗效和安全性的多中心RCT并未得到阳性结果［35］。炎症和凝血功能障碍在非肺源性感染中毒症相关ARDS（non-pulmonary sepsis-associated ARDS，NPS-ARDS）发展中起着重要作用，而肝素具有潜在的抗凝和抗炎特性。有研究显示大剂量肝素（大于10 000 U/d）改善了NPS-ARDS患者的短期死亡率和1年累积生存率，但同时也延长了ICU住院时间和有创机械通气时间［36］。肾上腺髓质素是一种内源性肽激素，能够增强内皮细胞的屏障功能并降低高渗透性，其受体在肺内皮细胞中高表达。2025年公布了聚乙二醇化肾上腺髓质素（pegylated adrenomedullin，PEG-ADM）在ARDS患者中安全性和有效性的2期临床试验数据，结果显示，吸入PEG-ADM在ARDS患者中耐受性良好，但遗憾地是并未改善临床结局［37］。索那肽是一种合成肽，是人肿瘤坏死因子α凝集素样结构域的环状呈现，使用啮齿动物模型的药理学研究表明，索那肽是维持健康和受损肺部肺泡液平衡的重要调节剂［38］。虽然索那肽的安全性、耐受性和初步疗效已在3项安慰剂对照、随机、双盲临床研究中进行了评估，但目前已公布的临床研究结果中尚未看到临床获益［39］。

4.辅助治疗和新疗法探索

ARDS患者的输血阈值一直是临床医生关注的问题。一项回顾性队列研究评估了血红蛋白输注阈值对感染中毒症相关ARDS患者临床结局的影响，根据输血前24 h内的最低血红蛋白浓度，将患者分为高阈值组（血红蛋白≥7 g/dl）和低阈值组（血红蛋白<7 g/dl），结果显示，2组在住院期间、ICU内、30 d、60 d和90 d的总体死亡率比较差异均无统计学意义，然而低阈值组的总住院时间更长；分层分析表明，在ARDS 2期，高阈值组的住院死亡率和ICU死亡率表现出下降趋势，但差异没有统计学意义［40］。这项研究表明，低输血阈值虽然不会对感染中毒症相关ARDS患者的死亡率产生不利影响，但输血的潜在益处需要与长期住院的风险相平衡。

吸入NO治疗一直是改善ARDS患者通气血流比例的一种有潜在价值的疗法。我国华中科技大学同济医学院附属协和医院团队进行了一项单中心前瞻性生理学研究，招募了接受机械通气的30例ARDS患者，所有患者最初均接受5×10^-6 ml/m³吸入NO治疗，对治疗有反应（30 min时PaO₂/FiO₂增加≥20%）的患者维持该剂量，而对治疗无反应的患者每30分钟将剂量加倍，直到达到PaO₂/FiO₂≥20%的改善幅度，最高可达40×10^-6 ml/m³，试验共持续了3 h，结果提示患者对吸入NO治疗的反应各不相同，在有反应的患者中，电阻抗成像显示肺部血流可能向腹侧区域重新分布，同时整个肺部仅被灌注单位和不匹配单位的比例有所下降［41］。

瑞典的一项RCT探索了高压氧治疗是否可作为COVID-19相关ARDS的免疫调节干预手段，结果发现高压氧治疗可以使患者恢复更快，平均住院时间缩短，同时，基因集富集分析也揭示了高压氧治疗组与内质网应激相关的独特转录组特征［42］。

（一）发病机制与生物靶标

感染中毒症作为感染导致的全身失调综合征，学者们一致认为其病程包含免疫炎症风暴和继发免疫麻痹2个阶段。针对这一演变规律，本年度机制研究取得进一步深化，包括识别决定宿主免疫反应平衡的关键分子节点。例如，有研究聚焦程序性细胞死亡蛋白1/程序性死亡受体配体1通路在感染中毒症免疫抑制中的作用，发现阻断该通路可在感染后期增强T淋巴细胞功能，提高小鼠存活率，为免疫检查点抑制剂用于感染中毒症提供了理论依据［43］。此外，近年来几乎每天都有新的感染中毒症生物标志物出现。2025年在Journal of Infection上发表的研究分析了感染中毒症和感染中毒症休克患者之间Delta样配体1（Delta-like ligand-1，DLL-1）的差异，该研究是对SISPCT试验中获得的血浆样本数据和DLL-1测量值进行的二次分析，结果提示与感染中毒症样本相比，感染中毒症休克样本中DLL-1水平升高，其升高似乎与感染灶、触发病原体和疾病严重程度有关；此外，它还对死亡率具有预测价值［44］。有学者还发现，低密度脂蛋白胆固醇清除率下降与感染中毒症休克的死亡率增加有因果关系［45］。整体而言，感染中毒症基础研究正从炎症因子扩展到更系统的层面，为发现潜在的新治疗靶点提供了丰富线索。

（二）治疗策略

1.抗感染治疗依然是核心

最新证据支持在控制感染的同时应尽量减少抗生素的不当暴露。大型随机试验BALANCE发布了重磅结果，证明血流感染患者抗生素7 d疗程在疗效上不劣于14 d疗程［46］。既往也曾有meta分析显示，接受较短疗程抗生素治疗与较长疗程抗生素治疗的菌血症患者，临床治愈率、微生物学治愈率和生存率比较差异均无统计学意义［47］。这些研究结果带来新的认知：对于包括血流感染在内的多数严重感染，如果患者临床改善，治疗1周左右即可安全停药，从而减少长期广谱抗生素导致的二重感染和耐药风险。抗生素的停药时机同样受到关注，英国ADAPT-Sepsis研究利用生物标志物指导停药，其中降钙素原指导方案成功缩短了抗生素疗程且不增加死亡率，而基于C反应蛋白的指导方案未能显著缩短疗程，且对死亡率的影响尚不确定［48］。这一结果巩固了降钙素原在感染中毒症抗菌决策中的地位。综合来看，近年来感染中毒症的抗感染治疗更加强调精准和适度，逐步实现既控制感染又不滥用抗生素的平衡。

2.复苏与器官支持策略

早期复苏方面，大型临床试验重新审视了液体治疗的最佳方案。2025年CLOVERS研究的二次分析结果公布，无论采用宽松型还是限制型液体复苏策略，使用生理盐水或平衡晶体液复苏对死亡率和肾脏替代治疗需求的影响均未观察到显著差异［49］。但对比乳酸林格氏液和生理盐水用于感染中毒症患者初始液体复苏的研究则发现，乳酸林格氏液可能提高生存率［50］。在American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine上发表的研究提示，既往在感染中毒症相关急性肾损伤患者中鉴定出的2种分子亚型（SP1和SP2）对液体复苏策略的反应存在不同，并且适用于所有感染中毒症患者［51］。另外一项纳入103例感染中毒症休克患者的单中心RCT比较了20%白蛋白推注与晶体液复苏对微循环的影响，结果提示20%白蛋白推注可显著改善有液体反应性的感染中毒症休克患者的微循环［52］。

除了液体复苏，本年度对于血管加压药也有研究进展。VASST等研究早已确立去甲肾上腺素为首选血管加压药［53-54］，近年来的关注点在于其他辅助血管加压药的应用。有研究探讨了低剂量特利加压素联合去甲肾上腺素连续输注治疗对重度感染中毒症休克患者血流动力学、炎症标志物和预后的影响，结果提示低剂量特利加压素联合去甲肾上腺素连续输注治疗可有效治疗重度感染中毒症休克，改善血流动力学，降低炎症标志物水平，促进肾功能恢复，降低死亡率［55］。前列环素类药物因具有改善内皮功能和微循环的作用，可能会改善感染中毒症休克患者的预后，但国外的I-MICRO试验（伊洛前列素治疗伴持续性微灌注缺陷的感染中毒症休克）［56］未能得到阳性结果。

3.辅助治疗和新疗法探索

首先，糖皮质激素在感染中毒症休克中的作用有新增证据。基于2018年ADRENAL和APROCCHSS试验结果，指南现已推荐对需要血管加压药的感染中毒症休克患者使用低剂量氢化可的松（200 mg/d），以缩短休克时间和改善生存［57］。新近关于糖皮质激素的研究进一步扩大了获益人群。有研究显示，预防性应用氢化可的松虽然没有改变从早期感染中毒症休克到感染中毒症休克的进展，但可以显著减少进入休克期患者血管加压药的使用时间和累积剂量，并且没有发生任何明显的不良事件［58］。

针对感染中毒症复杂的免疫病理，科研人员不断尝试新的辅助疗法。此前广受关注的“维生素C＋氢化可的松＋硫胺素”（HAT方案）在VICTAS试验中未体现出显著生存优势［59］。高剂量维生素C单药在LOVIT试验中甚至增加了不良事件（例如透析率升高）［60］。另一项研究显示，同时使用维生素C和他汀类药物可降低ICU收治感染中毒症患者的炎症指标，然而，这种短期干预对患者的死亡率没有影响［61］。一项关于IL-7在COVID-19危重患者中的随机、双盲、安慰剂对照试验得到了令人鼓舞的结果，重组人IL-7有助于恢复淋巴细胞功能，显著减少COVID-19危重患者的继发院内感染［62］。有日本学者进行了粒细胞和单核细胞吸附疗法（G1-DHP）在感染中毒症患者中应用的可行性研究，发现G1-DHP可以安全地用作感染中毒症治疗方案的辅助手段［63］。肠道微生态在感染中毒症进程中的作用一直是研究热点，但2025年报道的一项关于菊粉用于预防因感染中毒症入住ICU患者肠道病原体定植和感染的2期随机、安慰剂对照试验结果提示，益生元纤维对ICU患者肠道微生物群的影响很小，也没有改善临床结局［64］。

随着呼吸危重症相关基础与临床研究的不断深入，传统监测与决策模式在复杂病情识别和精准干预方面仍存在一定局限。近年来迅速发展的AI技术正为这一领域注入新的活力，在辅助诊断、预后评估和治疗决策等方面展现出广阔的应用前景。例如，重症患者因转运风险问题常使用床旁胸片作为监测病情的手段，目前AI基于深度学习的算法已经能高效识别胸部影像上的肺炎病灶。2025年一项meta分析汇总了15项研究、约12 000张胸片的结果，AI检测肺炎的平均灵敏度达88%，特异度达90%，性能已接近放射科医生水平［65］。ARDS的异质性降低了单一生物标志物的临床效用，因此我国学者基于临床参数使用机器学习技术开发和验证了ARDS预测模型，基于验证组的曲线下面积和决策曲线分析，logistic模型表现出优异的性能，提供了比单独的肺损伤预测评分更准确、临床适用且用户友好的ARDS预测工具［66］。AI预警系统同样应用于医院中早期识别感染中毒症患者，2024年NEJM AI上发表的一项研究验证了基于大语言模型工具的性能，它通过机器学习模型综合生命体征、实验室指标和生物标志物，能够高精度诊断感染中毒症，并同时预测多个不良结局（如住院病死率、ICU入室、机械通气和血管升压药需求）［67］。此外，AI在呼吸危重症患者的治疗层面也展现出应用价值，尤其是在抗感染用药和ICU管理方面。例如，在抗生素管理上，AI可以根据当地病原谱和患者具体情况推荐最优经验用药方案，减少广谱抗生素的不当使用。一项研究显示，集成AI的决策支持系统能提高抗生素处方的规范性，医生对于选择适当抗菌方案的信心显著提升［68］。2025年有学者开发了深度学习模型精准预测不同转归（存活/未存活）ICU患者的住院时间，为调整SCAP等疾病的标准化住院时间比例、优化ICU资源管理提供了创新工具［69］。

需要指出的是，当前AI在呼吸危重症领域的应用仍面临若干挑战：其一，模型训练高度依赖大规模且高质量的标准数据，不同地区、不同医院的数据异质性可能显著影响算法的外部泛化能力；其二，多数模型仍缺乏足够的可解释性和前瞻性验证，限制了其在床旁决策中的信任度和推广应用；其三，数据安全与隐私保护、算力与系统集成等问题亦需要在实践中持续规范与优化。未来，随着多中心真实世界数据的积累、多模态信息融合，以及医工深度协作的发展，AI有望在呼吸危重症患者的早期预警、精准分层和资源配置优化方面发挥更大的临床价值。

综上，本年度呼吸危重症医学领域围绕SCAP、ARDS和感染中毒症的研究取得了令人关注的进展。从基础机制的新认识到临床试验的证据累积，这些成果正逐步转化为更精准的抗感染策略、更优化的呼吸支持和复苏方案，以及对免疫功能的双相调控等，都旨在提高呼吸危重症患者的存活率和改善预后。同时也为未来的研究提供了指引，例如，目前发现的SCAP患者肺部局部免疫和脑-肺轴神经免疫，提示未来通过免疫调节干预SCAP的病程可能是有前景的研究领域。ARDS的新药研发进展缓慢，反映出ARDS药物研发面临诸多共性挑战，其中关键空白包括缺乏临床上易于推广的早期诊断生物标志物、尚未形成广泛共识的表型分层体系，以及缺少可用于药物研发的稳定转化模型等。一方面，ARDS患者病因和表型高度异质，单一机制靶向药物难以适用于整体患者人群。另一方面，药物剂型和递送路径的局限亦是瓶颈，例如气雾吸入可能因肺内分布不充分而限制药效。此外，在试验实施层面，患者招募困难、干预时机多样和合并标准治疗干扰等因素也使RCT信号易被稀释，不少研究中途因无效或可行性问题被迫提前终止。未来ARDS药物研究应强调精准医学策略和综合干预思路。一方面，可考虑结合目前对ARDS多种分型系统的开发，整合临床特征、生物标志物和组学信息，进行患者分层，纳入机制相符的特定亚组，使治疗作用更易检出；另一方面，需要呼吸、重症、影像、基础免疫学与生物信息学等多学科协作，在优化给药形式和递送途径的同时，设计更符合疾病自然史的临床试验方案，以提高新药研发的成功率。最后，在感染中毒症方面，疾病后期“免疫麻痹”阶段的诊断和干预策略尚不清晰，如何识别可干预的时间窗口并制定个体化的免疫恢复方案仍待突破。总之，期待未来有更多高质量研究，继续填补知识空白，为呼吸危重症患者带来更大的生存获益和希望。

（参考文献略）

引用本文：李丹,许朗箐.呼吸危重症年度进展2025[J].国际呼吸杂志,2026,46(1):22-31.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20251106-00630.

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry