《欧洲重症医学会(ESICM)关于成人重症患者复苏液体临床实践指南 Part 3：降阶梯阶段的液体清除》的解读

蔡书翰副主任医师：

休克患者液体治疗可分为“挽救、优化、稳态、降阶梯”四个阶段，液体复苏作为休克患者复苏的最常用的干预措施，往往会导致患者液体续蓄积，而液体蓄积与不良临床结局相关。欧洲重症医学会（ESICM）发布的成人重症患者复苏液体临床实践指南第三部分聚焦于休克管理中的降阶梯阶段，即患者度过急性复苏期后，如何安全有效地清除累积的液体。它填补了对休克患者从“积极复苏”到“主动清除”这一关键环节的循证空白，具有重要的临床指导意义。

专家组对经过急性期液体复苏后的重症患者是否应该主动使用降阶梯治疗、是否应该采用利尿剂、超滤或体外肾脏替代治疗进行方案化的液体清除等问题进行了临床证据分析与总结。首先，13项RCT汇总分析显示，对液体复苏后的重症患者主动进行液体降阶梯治疗与常规治疗相比病死率几乎无差异，但降阶梯液体治疗策略比常规治疗可以减少ICU留住时间和和机械通气天数。尽管证据确定性为低级别，仍然肯定了对血流动力学已经稳定的患者应采取从积极输液转向降阶梯的液体清除策略。值得注意的是，主动液体清除的降阶梯方案实施为有条件的推荐，实施之前应该充分评估患者已完成休克复苏，液体清除的目的是减少复苏期间液体治疗带来的器官损害，绝不能在患者仍存在容量缺乏阶段进行。第二，证据总结显示，尽管使用利尿剂进行方案化的液体清除与常规治疗相比病死率无差异，但利尿剂治疗组的患者RRT的需求明显降低。这提示，适时、方案化地使用利尿剂，可能通过减轻组织水肿（包括肾脏水肿）、改善肾灌注，从而保护肾功能，避免更高级别的干预。指南指出，利尿剂作为清除多余液体的临床一线治疗措施，本身并没有肾毒性，且经济成本较低，只要液体复苏后血流动力学稳定的患者肾功能能够对利尿剂做出反应，就应该使用，但对没有容量超负荷的患者应避免使用利尿剂造成容量缺乏和肾小球滤过率下降。第三，专家组对4项RCT的证据总结显示，使用超滤或RRT进行液体清除和常规治疗相比病死率无差异，无机械通气天数、生活质量、认知功能障碍风险或创伤后应激均无显著性差异。结合RRT的可获得性、成本和风险，如果患者没有肾功能缺失或利尿剂抵抗，指南反对常规对复苏后液体蓄积的患者进行RRT。但如果患者使用利尿剂液体清除反应不佳，或已经发生AKI并出现RRT指征，仍应考虑超滤或RRT以减少液体蓄积带来的损伤和器官功能障碍。

降阶梯阶段的液体清除目的是减少前期液体治疗带来的损害，恰当的液体治疗源于对休克患者挽救、优化、稳态、降阶梯治疗全程的精准血流动力学评估。临床上对休克急性期患者的充分液体复苏往往会造成液体蓄积，尤其是合并少尿或毛细血管渗漏的患者，因此，临床医生对液体使用剂量的把控和对患者达到血流动力学稳定状态的识别尤为重要。临床医生在实践中应遵循指南的核心精神：在确保血流动力学稳定的基础上，对已度过危险期的患者，应积极启动程序化的液体清除策略，并将利尿剂作为一线选择，同时审慎评估体外液体清除技术的适应症。

彭志勇教授：

2025年ESICM成人重症患者液体治疗临床实践指南第三部分在关于降阶梯液体清除治疗的推荐意见可以归纳为以下几点：（1）对急性期液体复苏后的成人重症患者实施液体治疗降阶梯，而非不进行降阶梯；（2）对急性期液体复苏后的重症患者采用利尿进行方案化的液体清除；（3）反对对无其他肾脏替代治疗指征的急性期液体复苏后重症成人患者常规使用超滤或体外液体清除技术。

指南通过循证证据支持了休克复苏进入稳态期后需要主动方案化进行降阶梯液体清除的治疗理念，通过证据总结分析，建议使用利尿剂，反对常规使用超滤或体外肾脏替代治疗尽心液体清除。方案化利尿剂的目标是增加尿量、降低血管内静水压、减轻间质水肿和腔室压力（尤其是腹腔）。尽管条件性推荐方案化使用利尿剂进行液体清除的证据确定性达到了中等，但仍有局限性，在于利尿反应不可预测，且在特定条件下疗效可能降低，从而延长液体蓄积持续时间。指南对常规使用体外技术进行液体清除给出了反对的建议，旨在防止技术的过度使用。在无其他RRT指征时，常规采用有创的体外液体清除并未显示出优势，且可能增加医疗成本和治疗风险。然而，指南并未全盘否定，明确为利尿剂抵抗或肾功能衰竭的患者保留了使用空间，体现了其务实性。对体外技术采取保守态度，引导医疗资源更合理地流向成本更低、侵入性更小的利尿剂策略，符合卫生经济学原则。

指南通过对循证证据的分析总结，发现目前的文献证据具有一定的局限性，“条件性推荐”和“低确定性证据”是贯穿全文的关键词。虽然休克复苏液体管理的分期理念已提出多年，但由于休克分型和在不同的时程表型各异，各期之间缺乏明确的界限，指南仍无法回答“对谁、在何时、用何种方式、以多快的速度进行液体清除最有效”。在降阶梯阶段最佳的利尿剂种类、剂量、给药方式（间断单次vs. 持续泵入），以及超滤的最佳速率，均是未知数。这也为降阶梯液体清除治疗指明了未来的研究方向，应进一步探究如何将降阶梯液体清除治疗做得更好 ，包括如何使用精准的血流动力学技术启动液体清除的时机，利尿剂药物种类的选择和最佳给药方式，如何确定利尿剂反应不佳的患者，超滤或RRT的最佳液体清除速率对患者预后影响等。唯有如此，我们才能在液体管理的“艺术”中，注入更多“科学”的确定性。