今天大年初三。
正月初三，又称“小年朝”，也称“赤口”“赤狗日”，依据地区风俗不同又被叫做“猪日”、“赤口日”、“老鼠娶亲日”。正月初三有不拜年、贴赤口、烧门神纸、禁食米饭、晚起早睡等大大小小的民俗习惯。传说认为赤狗是灾祸的象征，是熛怒之神，遇到了会不吉利，所以人们一般在这天足不出户，以防不吉。为了破解“赤口”带来的不吉利，还会“贴赤口”求吉祥。
今天继续“学细则，让医保基金监管更规范系列”，讨论的主题是：哪些情形将被认定为“诱导或协助他人冒名或者虚假就医、购药”？诱导或协助他人冒名或者虚假就医、购药将承担什么样的后果？（之前五篇内容链接附于文后）。
《实施细则》相关规定
《实施细则》第二十五条 规定，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
第二十六条规定， 定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例第四十条第一款第一项所称“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
第二十七条规定， 定点医药机构有下列情形之一的，可以依照条例第四十条第一款第四项的规定进行处罚：
（一）组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售；
（二）将非医药费用纳入医疗保障基金结算；
（三）将非定点医药机构或者暂停（中止）医疗保障服务的定点医药机构的医药费用纳入医疗保障基金结算，急救、抢救等特殊情形除外；
（四）将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算；
（五）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为。
诱导冒名或虚假就医/购药的典型表现
（一）诱导冒名就医/购药的典型表现
- 身份冒用诱导
- 说服/协助参保人出借医保卡、医保电子凭证给他人冒名就诊、购药。
- 收集、盗用他人医保凭证，安排无病/非本人人员冒名住院、开药。
- 雇佣无资质人员冒用他人医师/药师身份开展诊疗、售药。
- 利益诱导冒名
- 以返现、回扣、礼品、购物卡、减免自付费用等，引诱参保人同意他人冒名使用其医保 。
- 以“人头费、介绍费”鼓励参保人拉亲友冒名就医/购药。
（二）诱导虚假就医/购药的典型表现
- 虚假住院类
- 以免费接送、包吃包住、免费体检、赠送礼品、返现等，诱导无住院指征人员“挂床住院、虚假住院、分解住院、超长/频繁/结队住院” 。
- 与养老/康复机构勾结，诱导老人、康复人员虚假住院、虚假治疗。
- 虚构病情、伪造病历/检查报告，为无病人员办理住院并结算医保 。
- 虚假购药/诊疗类
- 药店/诊所空刷、套刷医保卡，虚构购药记录套取基金。
- 虚假宣传“包治、特效、免费治疗”，诱导参保人过度购药、超量开药、重复开药 。
- 伪造处方、虚开药品/检查/治疗项目，将非医保项目串换为医保项目结算 。
- 组织人员到企业/社区，诱导员工集体虚假购药、套取药品后倒卖。
- 其他虚假服务诱导
- 以减免个人自付、赠送服务、积分返利等，诱导参保人接受虚构、不必要的诊疗/检查/康复服务 。
- 为参保人转卖药品、套现提供便利，默许/协助参保人拿药后变现 。
《条例》第四十条规定
《条例》第四十条规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。