年终盘点 | 曲伸教授：2025年肥胖症诊疗的现代认知及年度进展

随着2025年初Lancet发布全球肥胖领域专家共同撰写的肥胖症重大报告，人们对肥胖的认知进入了新的阶段，并逐渐被学界认可。该报告的核心论点是：肥胖不能仅以体重指数（BMI）定义，而要以是否伴有与肥胖相关疾病和是否影响生活质量来判断轻重，建议将肥胖划分为肥胖前期和肥胖期（或临床肥胖期）。

这一观点在一定程度上回应了长期以来关于肥胖是否是一种疾病以及是否存在健康肥胖的争议，为医疗卫生管理策略和医疗保障提供了理论依据，也为被拒之门外的肥胖症患者（尤其是重度肥胖症患者）打开了救治之门。

虽然该报告具有历史性和革命性的意义，但亦存在一定局限。首先，目前将BMI排除在诊断标准之外尚为时过早。长期以来，BMI是一个简单易行、具有代表性的肥胖判断标准，尤其在公共卫生和流行病学研究中，是一个相对准确易行的判断肥胖发病率及其发展趋势的重要指标。其次，对于个体而言，肥胖带来的健康危害和生活质量影响存在显著的种族、性别及年龄差异，因此必须进行更加精准的个体化判断。而重大报告中提出的"BMI>40 kg/m²且不伴有并发症即可界定为临床肥胖"的标准，在亚洲人群中是行不通的，需结合地区差异制定新的判断标准。此外，重大报告关于肥胖相关合并症的定义缺乏充分循证证据，且存在顾此失彼的问题——如心血管相关的并发症占了约1/3（过度侧重此类疾病），建议仍以2016年美国临床内分泌医师协会（AACE）提出的16种合并症为主要依据，可能更为合理和准确。

2025年，中国多家专业组织，以及美国糖尿病协会（ADA）、欧洲肥胖研究协会（EASO)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)、AACE、欧洲动脉粥样硬化学会（EAS)及世界卫生组织（WHO），分别发布了超重与肥胖相关指导原则和用药指南，包括肥胖相关并发症临床共识、系统性代谢紊乱（Systemic metabolic disorder，SMD)定义、GLP-1类药物的长期应用等，在一定程度上完善了肥胖的诊疗理念与治疗原则，大大推动了肥胖症诊疗的临床进展。

诊断层面，除关注脂肪含量和脂肪分布外，腰高比也被纳入诊断标准；CKM（心-肾-代谢紊乱）和CLM（心-肝-代谢综合征）的提出，进一步丰富了多学科协作（MDT）的循证依据。从体重到脂肪分布，从单一疾病到系统性代谢紊乱，从症状到结局，相关理念逐步统一了对肥胖危害的认识和评估。

用药理念同步实现了更新：从中华医学会发布的《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》，到12月WHO发布的《成人肥胖治疗中使用胰高糖素样肽-1（GLP-1）治疗的指南》，均重新定义了肥胖治疗药物的应用原则，提倡早用药、长期用药，真正将肥胖症与糖尿病、高血压等慢性疾病同等对待。同时，随着对肥胖认识的不断统一，临床与社会层面积极倡导避免肥胖歧视、肥胖污名化及认识简单化，从命名、诊断、治疗到医疗保障与社会支持等各个层面，为肥胖症患者提供更加合理的治疗和人文关怀。

2025年，中国体重管理三年行动计划进入第二年，体重管理中心建设也迎来了高潮。临床实践基本摆脱了过去“各自为政”“一招制胜”“管住嘴、迈开腿”等难以为继的单一治疗模式，逐渐转向以疾病为中心的学科建设和多手段并用的综合性治疗体系。随着新型减重药物的上市，体重下降及防止反弹成为可能，由此带来的代谢获益也使2型糖尿病缓解和逆转逐渐得到认可。

同时，新型生物标志物和AI辅助分型技术推动了精准诊断和精准治疗的发展，但从临床实践来看，仍存在一定误区。去年发布的近几十个相关指南多以学科为中心，侧重专科治疗，仍存在过度依赖某一种治疗手段、忽视肥胖症复杂性、缺乏鉴别诊断与联合治疗意识，以及只注重短期结果而忽视长期健康结局等问题。肥胖症的长期管理需贯彻全生命周期，其治疗结局体现在保证体重稳定所带来的生活质量的提高和健康寿命的延长。

中华医学会内分泌学会发布的《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）》和《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》，前瞻性地提出了肥胖中心化建设理念，强调内外结合、中西结合是肥胖中心的主要模式。各地区单位可结合自身特色，建立以肥胖相关疾病为导向的特色中心，如心理与精神科参与的肥胖相关心理及精神障碍管理，心血管与肾脏科参与的CKM联合诊疗，或者肝病科参与的CLM与MAFLD联合诊疗。这些共识明确了肥胖症诊疗的复杂性和易复发性，率先在全球提出了肥胖诊疗与分型的现代观念以及肥胖长期用药的理念，目前已逐渐成为全球共识。

肥胖症作为一种慢性疾病，需要持续的医学干预。以生活方式和行为干预联合药物治疗的理念已被广泛接受，逐渐取代了既往单纯依靠“管住嘴、迈开腿”的理想但不现实的治疗模式。短期体重下降并不能带来长期的临床获益和健康结局，因此应当让患者与专病医师共同参与治疗，将控制体重作为生活中的一部分，避免口号式、一阵风式的减重行为，摒弃极端减重方式、波浪式减重模式以及靠严格自律的“苦行僧式”生活方式——这些均非医学所提倡的科学减重路径。必要的药物干预、适宜的减重手术和微创治疗，均可助力患者减重成功并维持体重稳定。临床实践中，应积极宣传科学的减重理念，普及正规的减重治疗方式，而不是想当然地否定或贬低具有循证支持的减重手段。

目前，肥胖基础研究主要集中在肥胖治疗靶点的探讨和病因的发现，但肥胖的发生涉及历史、社会及遗传等诸多因素，不是通过单一靶点或动物模型就可以复制的。因此，需结合不同人群、性别及种族特征去发现问题并解决问题；对于无法解决的如民族风俗、气候环境及社会变革发展问题，应选择适配的可适应方法，而非武断中止或改变。近年来，新型减重药物发展迅速，但仍主要集中于营养刺激素相关通路，不像控制糖尿病、高血压等药物那样种类丰富，具有可选择性和针对性。未来，肥胖的病因分型、中枢调控机制研究及多靶点药物创新，或将成为解决肥胖问题的终极方向。

随着对肥胖发病机制的不断认知和深入研究，诊疗技术革新和新型治疗手段已初露端倪，肥胖的临床管理正逐步迈向精准医学时代。基于AI的代谢分型、分类以及精准诊疗模式，推动了治疗策略从“一刀切”向“分层分类”的转变。治疗领域中，生活方式干预作为基石，早期联合药物治疗（如GLP-1/GIP双激动剂、中枢调控及外周靶向药物）、微创内镜技术及微创手术，构建了多手段协同的临床干预体系，为临床肥胖症的防控提供了更精准、更有效的解决方案。随着管理手段的不断优化和AI技术的助力，肥胖症长期管理的理念落实到临床实践，肥胖症的防控及全面健康的实现将成为可能。