编者按
近日，美国心脏协会和美国卒中协会发布2026 AHA/ASA指南：急性缺血性脑卒中患者的早期管理，该指南用于取代2018年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南和2019年更新版，以反映最新的证据进展。本文提供了一套全面的、最新的循证建议，从院前评估到急性治疗和并发症的早期院内管理以及早期二级预防措施的启动。本篇文章分享一下该指南中以及的的溶栓决策的时机、溶栓药物选择及静脉溶栓治疗的延长时间窗等方面的内容。
一、静脉溶栓的原则
静脉溶栓治疗（IVT） 的一般原则包括：及时评估以确定致残性功能缺损，随后对符合条件患者实施快速治疗（鉴于治疗效果高度依赖时间的持续研究结果）；在可行情况下与患者或其代表共同决策；在 IVT 开始前评估血糖水平；以及采用现成的标准化临床方案处理脑出血（sICH）和口舌水肿等并发症。若患者在纠正低血糖或高血糖后仍存在致残性功能缺损，则仍符合 IVT 治疗条件。
对于存在轻度至中度早期缺血改变，且曾接受单药抗血小板或DAPT治疗的患者，可考虑IVT治疗。然而，对于表现为轻度、非致残性缺血性卒中的高危急性期患者，不建议进行溶栓治疗。评估脑微出血（CMB）后不应延迟治疗，若已知存在多达10处CMB，则治疗是合理的。对于CMB高负荷患者及儿科人群，溶栓治疗的应用尚不明确。
表1.静脉溶栓决策建议
1. 及时临床评估是判定神经功能缺损是否致残的关键，致残性定义存在个体差异，仅凭NIHSS评分无法精准判断，如NIHSS 2分的下肢无力致无法行走仍属致残。PRIMS试验制定的“明显致残性”缺陷操作性定义，经AHA-GWTG登记数据验证，与临床接受IVT治疗的轻症患者特征高度吻合，可作为筛选重要参考。确认致残性缺损后，应尽快启动IVT，延迟会损害预后。卒中模拟症IVT后sICH风险仅0.5%，除非存在出血风险顾虑，否则不应为排除模拟症而延误检查与治疗。
2. NCCT是NINDS rt-PA及Ⅲ期ECASS试验唯一采用的影像检查，足以支撑多数患者的IVT决策。缺血性卒中诊断明确时，多模态CT/MRI并非必需，且易延迟给药。仅诊断高度不确定时，高级影像可能有价值。成熟中心可在不延迟IVT的前提下完成NCCT+CTA+CTP，或在CT正常后、高级影像采集前于扫描仪旁实施IVT。
NIHSS 指美国国立卫生研究院卒中量表。
表2.关于确定就诊时明显致残性缺陷的指导原则
3. IVT后24小时内症状性颅内出血的处理参见表3，IVT所致口舌血管性水肿的处理参见表4。
AIS表示急性缺血性卒中；aPTT为活化部分凝血活酶时间；BP为血压；CBC为全血细胞计数；COR为推荐分级；CPP为脑灌注压；CT为计算机断层扫描；ICP为颅内压；INR为国际标准化比值；IV为静脉注射；LOE为证据等级；MAP为平均动脉压；PT为凝血酶原时间。
表3.成人急性缺血性卒中（AIS）患者静脉注射阿替普酶或替奈普酶后24小时内出现症状性颅内出血的处理
ACE表示血管紧张素转换酶；AIS表示急性缺血性卒中；COR表示推荐分级；IV表示静脉注射；LOE表示证据等级。
表4.口舌血管性水肿的处理与成人急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓治疗相关
4. 基于IVT的明确疗效及快速治疗的必要性，成年AIS伴致残性功能障碍患者，若因失语、意识模糊等无法知情同意且无法立即获得法定代表同意，其他条件符合时实施IVT具有合理性。
5. 严重低血糖（<50 mg/dL）和高血糖（>400 mg/dL）需先予药物纠正，恢复正常血糖后重新评估临床缺陷，再确定是否符合溶栓适应症。
6. 纠正血糖紊乱后仍存在卒中样致残性缺损者，建议行IVT以改善预后，其潜在获益远大于治疗风险。若存在高密度动脉征、早期缺血改变等卒中辅助证据，即使初始血糖异常，也可支持IVT治疗决策。
7. CT显示的轻度至中度早期缺血改变不影响IVT疗效，不应视为禁忌证。NINDS tPA研究中大面积低密度改变（0~2级）较为罕见。若出现广泛或明显低密度，需重新评估症状发作时间，确保符合4.5小时时间窗。
8. 多中心RCT显示，轻度非致残性AIS患者接受阿替普酶与阿司匹林治疗，90天良好功能结局无显著差异（78% vs 81%），后续研究亦未证实IVT对该人群的获益。2023年随机试验及2024年荟萃分析证实，轻度非致残性卒中患者早期应用DAPT疗效非劣于阿替普酶，且sICH发生率更低，神经功能恶化出现更晚。
9. 单药抗血小板或DAPT治疗的AIS患者接受IVT，sICH绝对风险小幅增加（分别为0.9%、1.2%），但可被IVT带来的8%绝对治疗获益所抵消。
10. 早期启动IVT对改善AIS患者神经功能恢复至关重要，每延迟1分钟均会增加脑组织损失、加重长期残疾。无已知凝血功能障碍或血液学异常者，无需等待血小板、凝血参数等实验室结果，基于病史或既往检查排除异常后应立即启动IVT，以缩短治疗延迟，这一策略已获观察性研究及指南支持。
11. 约5%~20%的IVT患者存在CMBs，其存在与sICH风险增加及预后不良相关。>10处CMBs对sICH风险影响最大，但发生率仅0.6%~2.7%。因MRI筛查CMBs易延迟治疗，仅当延迟不超过10分钟时可行；CMBs负荷未知者，应先行IVT再完善MRI评估。
12. T2加权或磁敏感加权MRI可有效检测CMBs，少量微出血（1~10处）不会显著增加症状性出血风险。WAKE-UP试验二次分析显示，CMBs存在与sICH风险非显著性增加相关，但不影响90天功能结局，且未发现阿替普酶疗效降低的证据。即使存在少量CMBs，患者仍可从IVT中获益，需权衡出血风险与溶栓获益，结合微出血分布进行个体化决策。
13. IVT患者CMBs发生率为15%~27%，广泛微出血提示小血管病变或脑淀粉样血管病，sICH风险更高。虽缺乏随机试验证据，但注册数据证实严重微出血负荷者sICH发生率升高。临床需权衡出血风险与神经功能恢复获益，尤其存在可治疗的LVO时。常以10处微出血为高负荷阈值，结合先进MRI及风险预测模型进行个体化判断。
14. 儿科TIPS随机试验因招募不足终止，对26例患者的回顾性分析显示，28天至18岁、PedNIHSS评分较低的儿科患者，在症状出现后0~4.5小时内给予0.9 mg/kg阿替普酶，具有初步安全性。
二、溶栓药物的选择
针对致残性急性缺血性卒中（AIS）患者，在末次明确神经功能正常后4.5小时内给予 IVT 的随机对照试验，始终显示出良好的疗效和安全性。近期大规模试验对0.25 mg/kg体重剂量的替奈普酶进行了广泛评估，其功能结局与0.9 mg/kg体重剂量的阿替普酶相比具有非劣效性。
新近数据进一步增强了对替奈普酶在不同患者群体中应用的信心，证实了其安全性和有效性。选择IVT 治疗药物时，临床判断仍至关重要，需考虑合并症、给药时机以及能否通过神经影像学排除出血等因素。
与阿替普酶相比，替奈普酶可能具有实际优势，包括单次推注给药和减少给药复杂性。这符合急性卒中治疗中“及时、有效再灌注”作为核心原则的要求。多项研究已将单次推注替奈普酶与阿替普酶的标准输注方案用于急性缺血性卒中（AIS）的治疗效果进行了比较，结果表明基于推注的给药方案可能简化给药流程，从而降低给药错误和治疗延迟的风险。
替奈普酶的单次推注给药方式可能优化关键治疗场景下的工作流程，有望缩短 DTN 和DIDO时间。真实世界数据和患者层面的汇总荟萃分析，可能有助于明确除使用便捷性外，两种药物是否存在临床差异。目前，考虑采用替奈普酶的机构应确保做好应对潜在不良事件的准备，并确认实施所需的资源是否到位（表7）。
在急性缺血性卒中（AIS）的2期和3期临床试验中，对替奈普酶的剂量进行了评估，结果显示0.4 mg/kg剂量可能增加症状性颅内出血（sICH）风险，而无功能预后改善。例如，挪威替奈普酶卒中试验（NOR-TEST）2期试验比较了0.4 mg/kg替奈普酶与0.9 mg/kg阿替普酶，因替奈普酶组安全性及功能预后更差而提前终止。
同样，先前一项剂量递增的先导研究报道，接受0.4 mg/kg替奈普酶治疗的患者发生症状性颅内出血（sICH）的风险增加。另一项比较0.4 mg/kg与0.25 mg/kg体重替奈普酶的研究发现，尽管高剂量组的sICH发生率未显著增加（未校正风险差值为3.3%，95% CI：–0.5%至7.2%）。
目前来自多项大型试验的证据支持使用0.25 mg/kg剂量的替奈普酶，该剂量显示出更优的安全性和有效性特征。因此，对于症状出现后4.5小时内就诊的急性缺血性卒中（AIS）患者，不建议给予0.4 mg/kg剂量的替奈普酶。
三、静脉溶栓治疗的延长时间窗
根据 NINDS tPA试验和 ECASS-III试验结果，对于末次明确神经功能正常后4.5小时内接受治疗的患者，IVT 已成为标准治疗方案。WAKEUP试验进一步证实，对于发病时间未知、但症状识别后4.5小时内就诊，且MRI参数显示生物性发病时间在4.5小时内的患者，IVT 同样具有显著疗效。这种治疗效果在腔隙性卒中和非腔隙性卒中亚组中均表现一致。
表5.静脉溶栓治疗延长时间窗的建议
自最新指南发布以来，EXTEND试验和TRACE-3试验采用CT灌注参数进行患者筛选，分别在4.5至9小时和4.5至24小时的时间窗内，发现了更显著的治疗获益。
参考文献
Alexandrov AW, Ansari SA, Chapman S, Czap AL, Dumitrascu OM, Ishida K, Jadhav AP, Johnson B, Johnston KC, Khatri P, Kimberly WT, Lee VH, Leslie-Mazwi TM, Mac Grory B, Madsen TE, Menon B, Mistry EA, Park S, Parker S, Perez de la Ossa N, Reeves M, Saiz T; Scott PA, Schwartzberg D, Sheth SA, Sporns PB, Times S, Tjoumakaris S, Wolfe SQ, Yaghi S. 2026 Guideline for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/AmericanStroke Association. Stroke. 2026;57:e•••–e•••. doi: 10.1161/STR.0000000000000513
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