一级甲等医疗事故! “小洛熙事件”最新通报:院长等多人被免职、吊销执证


此前

“5月龄女婴(小洛熙)

在心脏手术后离世”一事

引发社会广泛关注


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图片来源:社交媒体


今天(2月5日)

宁波市人民政府调查组

就“小洛熙事件”发布情况通报

表示2026年1月12日

宁波市医学会从专家库

随机抽取国内权威专家9人

组成鉴定专家组

对术前诊断、手术指征、手术时机、

术前评估、手术方式选择、

手术操作、术后监护、患儿死因

进行了鉴定分析


鉴定专家组认为患儿

存在混合型房间隔缺损

同时存在肺动脉高压

有择期手术指征


医方存在以下过失


1

术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足;


2

未进行术前多学科讨论,术前评估欠充分;


3

手术时机选择欠妥当;


4

手术入路选择欠谨慎,手术操作出现失误,导致二次房间隔缺损修补,手术时间过长;


5

术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范;


6

对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足,术后监测不到位,处理不够及时。


医方上述过失

与患儿术后并发心力衰竭、

呼吸功能衰竭而死亡

存在直接因果关系

本例属于一级甲等医疗事故

医方承担主要责任医患

双方对鉴定结论已签字确认


此外,关于家属和外界普遍关心的手术间监控问题,该通报中表示:患儿手术所在手术间配有两个监控摄像头,一个用于实时监控的广角全景摄像头,因保护患者隐私需要,于2022年10月拆除了存储硬盘,只保留监控功能,用于实时了解手术室运行情况。


另一个专用于麻醉车监控,具有存储和回放功能,所摄画面仅覆盖麻醉车区域。相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验。上述区域监控摄像配置符合相关规定。


最后,对于有关责任人员和机构

作出如下处理


1

根据医疗机构、医师管理相关法律法规,已责成妇儿医院免去主刀医师陈某贤外二科(心胸)主任职务,免去麻醉医师严某雅麻醉科主任职务;市卫生健康委依法吊销陈某贤医师执业证书暂停PICU医师董某亚执业活动6个月,给予陈某贤、董某亚、严某雅警告、罚款的行政处罚。


2

经调查,妇儿医院存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位,医疗风险防范和应急处置意识不强、能力不足,医患沟通不力、缺乏人文关怀等问题。市卫生健康委已责成妇儿医院作出深刻检查,责令限期改正,并给予警告、罚款的行政处罚;给予医院党委书记陈某警告处分,院长陈某水记大过处分并作免职处理,副院长郑某善作免职处理。


3

市卫生健康委对该起医疗事件处置研判不足、指导不力,宁波市政府责令其作出深刻检查并切实整改。



此前报道


据此前报道,“小洛熙”母亲邓女士自述宝宝是早产儿,于今年11月被查出心脏房间隔缺损,有两处继发孔型,一处约3毫米,一处约7毫米。


宁波大学附属妇女儿童医院心脏科主任医师陈某贤彼时称,孩子的情况符合手术指征,如果不进行手术治疗,可能影响孩子的生长发育,甚至造成脑瘫,且这种手术属于心脏手术中“入门级”的微创手术,几乎没有风险。


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图片来源:都市现场


11月14日,小洛熙按计划接受手术。原预估时长3小时的手术,实际耗时超7小时,术中曾出现缝合失败、被迫二次开胸的情况。术后当晚,小洛熙经抢救无效离世。


此后,“小洛熙”家属陆续在社交平台发文,表示医生并未将手术过程中的危险情况告知家长,且欺骗他们“手术成功”“孩子体征平稳”。家长还称,医生直到孩子临死前一小时才通知他们,宝宝离世时“眼角还挂着泪,嘴巴闭不牢”。


11月17日,宁波市卫生健康委员会通报,已成立专项调查组,对该起医疗纠纷事件展开全面彻查。11月26日,法医刘良完成对小洛熙的尸检工作。


12月14日,宁波市卫健委发布官方情况通报,明确该医疗团队在诊疗过程中存在风险评估不足、手术操作过失、术中突发情况告知不及时等问题。依据调查结果,涉事主刀医师陈某贤、麻醉科主任等相关责任人员已被免职,医院分管副院长受撤职处分,医院党委书记受警告处分,院长被记大过处分。



来源:央视新闻、南方都市报、红星新闻

编辑:小轩