理念更新、精准策略与个体化路径——《2026 ADA成人肥胖症药物治疗指南》系统解读

编者按

肥胖治疗的核心理念，已从过去单纯追求体重下降的数值目标，演进为以全面改善健康、预防并发症、提升生活质量为核心的慢性病综合管理模式。这一根本性转变，建立在对肥胖的三大深刻认知之上：

• 首先，肥胖被确认为一种复杂的神经代谢性疾病，其发病机制涉及中枢调节、激素网络及代谢通路的系统性失调；

• 其次，临床证据表明，即便是适度减重（约5%～15%），也能带来具有重要临床意义的心血管代谢获益，从而降低并发症风险；

• 最后，人们意识到肥胖治疗的长期性与复杂性。这推动了治疗策略从短期干预转向需要生活方式、行为干预、药物治疗及长期随访相结合的多维度、全病程管理模式。

基于以上对肥胖认知的核心理念，指南构建了“以患者为中心”的综合管理框架：

临床医生提供循证证据支持，同时整合患者个人目标、价值观与经济考量，双方共同决策，设定个性化治疗目标。例如，根据患者需求，将目标设定为“改善睡眠呼吸暂停”而非“减重20 kg”。

该模式超越了传统的BMI目标，确保治疗方案对准患者真正的健康需求，可显著提升患者治疗的依从性和满意度。

指南强调药物治疗必须建立在强化生活方式干预的基础之上。生活方式干预包括饮食调整、个体化的运动计划和系统性行为干预。

虽然药物可显著提高生活方式干预的成功率和可持续性，但无法替代健康的生活方式。这种组合的策略在确保减重过程同时，优化身体成分、改善代谢适应并建立可持续的健康习惯，从而实现从短期体重下降向长期健康维持的转化。

在启动减重治疗前，必须对患者的全部用药方案进行系统性评估，主动识别并优化可能导致体重增加的药物，应优先选择对体重影响中性或有助于减重的替代方案。

这一策略不仅能消除药理层面的治疗阻碍，提升减重干预效果，更实现了肥胖管理与共病治疗之间的协同增效，为综合健康管理奠定基础。

指南系统性地介绍获得FDA批准的七种主要减重药物的作用机制，减重范围及临床应用要点等，为临床决策提供了循证参考。

- 作用机制：脂肪酶抑制剂，通过抑制肠道内约30%的膳食脂肪吸收来发挥作用，不进入全身血液循环。

- 减重范围：平均为基线体重的3%～5%，在严格饮食控制下可达更佳效果。

- 适合人群：需要严格控制饮食脂肪摄入、并重点关注血压管理的患者。

- 注意事项：临床应用时应严格配合低脂饮食（脂肪供能需<30%），否则易引起油性便、胃肠胀气等明显胃肠道反应；长期使用者需要额外补充脂溶性维生素（A、D、E、K）。

- 作用机制：中枢性食欲抑制剂（拟交感胺类），通过刺激去甲肾上腺素释放产生显著的短期食欲抑制效果。

- 减重范围：短期减重约为基线体重的3%～7%，个体差异较大。

- 适合人群：需要短期强化减重启动的肥胖患者（通常使用不超过12周）。

- 注意事项：仅限短期使用；需密切监测心率及血压变化；可能引起口干、失眠、心动过速等副作用；存在滥用可能。

- 作用机制：复方中枢作用制剂，芬特明抑制食欲，托吡酯通过增强GABA活性、影响味觉等多重机制增加饱腹感、减少食物奖赏效应。

- 减重范围：平均为基线体重的7%～11%，部分患者可达更高水平。

- 适合人群：合并2型糖尿病、高血压或阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。

- 注意事项：具有明确致畸风险（可能导致唇腭裂），育龄期女性使用前必须进行妊娠测试并采取有效的避孕措施；常见感觉异常、味觉改变、便秘及认知副作用。

- 作用机制：独特作用于中脑奖赏通路，安非他酮增加多巴胺和去甲肾上腺素水平，纳曲酮阻断内源性反馈抑制，共同降低食欲和对食物的渴求。

- 减重范围：平均为基线体重的4%～7%。

- 适合人群：存在情绪化进食或食物渴求问题的患者。

- 注意事项：降压效果有限，不建议用于未控制的高血压患者；常见恶心、便秘、头痛；初期需缓慢滴定剂量以提高耐受性。

- 作用机制：GLP-1受体激动剂，通过延缓胃排空、增强饱腹感及中枢性食欲调节实现减重。

- 减重范围：平均为基线体重的5%～8%，在强化生活方式干预下效果更佳。

- 适合人群：合并2型糖尿病或代谢相关脂肪性肝病的患者。

- 注意事项：需要每日皮下注射；主要副作用为胃肠道反应（恶心、腹泻），通常在用药初期出现并随时间减轻。

- 作用机制：长效GLP-1受体激动剂，每周一次给药。

- 减重范围：平均为基线体重的12%～16%，部分患者可达20%以上。

- 适合人群：需要显著减重且伴有心血管疾病、心力衰竭、代谢相关脂肪性肝病或骨关节炎的患者。

- 注意事项：拥有最广泛的心血管获益证据；以胃肠道反应为主要副作用；需注意潜在的甲状腺C细胞肿瘤风险（禁忌用于有个人或家族病史者）。

- 作用机制：GIP/GLP-1双受体激动剂，协同作用于两种肠促胰素受体。

- 减重范围：平均为基线体重的18%～22%，为目前减重效果最强的药物。

- 适合人群：需要极强减重效果且合并2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、代谢相关脂肪性肝病或心力衰竭的患者。

- 注意事项：可能影响口服避孕药的吸收效率，使用期间需要采取额外避孕措施；胃肠道副作用常见；长期安全性数据仍在积累中。

这些药物覆盖了从3%～22%的完整减重谱系（图1），分别针对不同并发症、安全特征和使用需求，使医生能够基于“并发症导向、阶梯选择、风险平衡”的原则为每位患者量身定制个体化方案。

图1. 不同减重目标的药物推荐

指南还针对不同共病，依据循证医学证据，推荐了差异化的优先选择策略（图2）：

图2. 基于并发症的药物推荐

指南推荐的首选方案为GLP-1受体激动剂（司美格鲁肽、利拉鲁肽）或双受体激动剂（替尔泊肽）。研究证实此类药物在实现强效降糖（降低HbA_1C 1.3%~2.1%）的同时，能显著降低体重（5%~15%），且具有明确的心肾保护作用。

备选方案为芬特明-托吡酯（HbA_1C降低1.6%）。

对于合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的患者，指南推荐首选司美格鲁肽，这一推荐是基于SELECT研究结果（可降低MACE风险达20%）。

对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者，指南推荐司美格鲁肽或替尔泊肽作为首选药物，这两种药物可显著改善患者症状（使KCCQ生活质量评分提升13～20分），提高运动能力，并降低心力衰竭事件风险，为这一特定患者群体提供了兼具减重效果与心功能保护的综合治疗策略。

对于合并代谢相关脂肪性肝病并伴有中度至晚期肝纤维化（F2-F4阶段）的患者，临床指南优先推荐司美格鲁肽或替尔泊肽治疗方案。

这一推荐基于多项临床试验的循证依据，特别是SYNERGY-NASH等关键研究显示，此类药物治疗可使62%～65%的患者实现脂肪肝炎的病理学缓解，同时显著改善肝纤维化程度。

指南推荐首选替尔泊肽治疗。该药物在SURMOUNT-OSA试验中显示出卓越疗效，能使呼吸暂停低通气指数（AHI）平均降低25～30事件/小时。

备选为芬特明-托吡酯（AHI降低15～20事件/小时）。

临床指南推荐首选司美格鲁肽作为治疗方案。这一推荐基于其临床试验证据表明，经过68周的治疗可显著改善膝关节疼痛症状，使WOMAC疼痛评分降低达42分。

次选：其他GLP-1受体激动剂。

指南基于循证医学提出了明确的减重目标阶梯，以指导个体化治疗：

- 减重5%：临床获益起始阈值。达到此目标即可观察到血糖、血脂和血压等关键代谢指标的显著改善，为后续治疗建立良好基础。

- 减重10%：核心治疗目标。该程度的体重减轻可对多数肥胖相关并发症（包括2型糖尿病、高血压、代谢相关脂肪性肝病及心力衰竭）产生明确的临床治疗效果。

- 减重15%及以上：强化治疗目标。对于中重度肥胖相关疾病（如严重阻塞性睡眠呼吸暂停、进展期脂肪肝病等），此程度的减重可能带来突破性的疾病改善。

肥胖作为慢性疾病，其管理需遵循长期、系统的治疗原则：

治疗应从最低推荐剂量开始，根据患者的耐受性和治疗反应逐步调整至有效剂量。这种精细化剂量递增策略可显著提高治疗依从性，并为后续治疗调整保留空间。

达到目标体重后必须继续治疗，以防止体重反弹及代谢指标恶化。维持期剂量应采用“最低有效剂量”原则，在保证疗效的同时最小化不良反应风险。

若治疗反应不足，应采取阶梯策略：①增至最大耐受剂量；②换用不同作用机制的药物；③联合用药；④强化行为治疗；⑤评估代谢手术指征。

此系统化策略确保治疗方案的持续优化，为不同治疗反应的患者提供个体化管理路径。 

随着肥胖症药物治疗体系的不断完善，临床实践已从单纯的药物处方转向建立全方位的医疗支持体系。这一体系不仅包括规范化的临床评估和随访流程，还必须针对特殊人群制定专门的安全管理策略，并提供科学的营养与运动支持方案，以确保药物治疗在安全、有效的框架内发挥最大价值，实现从短期减重到长期健康管理的目标。

- 用药前的全面评估：包括肥胖史、体格检查（BMI、腰围、血压）、及针对性的实验室筛查，以识别隐匿的并发症。

- 强化的随访结构（图3）：

• 初期（前3个月）：至少每月随访，监测和管理副作用，巩固良好的生活习惯。

• 中期（第1年）：每3个月随访，评估疗效，调整方案。

• 长期：每6个月随访，确保长期效果。

图3. 强化随访的时间和内容

- 育龄期女性：所有减重药物在妊娠、备孕及哺乳期间均禁用。对于育龄期妇女，在用药前必须先排除妊娠可能，强调治疗期间需要有效地避孕，尤其应该注意替尔泊肽和芬特明-托吡酯可能影响口服避孕药效果。

- 拒绝“复方制剂”：严禁使用未经FDA批准的复方GLP-1药物，其纯度、剂量与安全性均无法保障，风险极高。

- 防肌肉流失：食欲抑制型药物可能导致营养摄入不足。必须确保足量蛋白质摄入（≥60克/日），并联合抗阻训练，以保护肌肉组织。

- 防营养不良：建议咨询注册营养师，预防微量营养素缺乏。

《2026 ADA成人肥胖管理指南》的发布，标志着肥胖症的临床诊疗模式迎来了里程碑式的转型。这份指南不再将药物治疗视为孤立工具，而是将其系统性地嵌入“精准评估-结构化生活方式干预-循证药物管理-系统化随访支持”的整合医疗框架中。

在这一新范式中，临床决策的核心已从单纯追求体重下降，转向以并发症管理为导向的个体化精准治疗。通过将不同作用机制的药物与特定并发症（如心血管疾病、代谢相关脂肪性肝病等）相匹配，并结合以患者为中心的共同决策过程，治疗方案得以实现真正的个体化定制。

与此同时，指南强调必须建立完善的长期管理机制。这不仅包括结构化的随访体系、规范化的安全监测，还要求医疗团队为患者提供专业的营养指导和运动支持，以确保在实现有效减重的同时，维持肌肉质量、预防营养不良，最终达成可持续的健康改善目标。

这一整合医疗模式的确立，代表着肥胖医学已从单一维度干预，发展为涵盖生理、心理、行为及社会因素的多维度慢性病管理体系，为改善肥胖症患者的长期预后与生活质量开辟了全新的路径。