编者按：肝细胞癌（HCC）是全球癌症相关死亡主因之一，多在晚期确诊，难获根治。现行监测为半年一次腹部超声联合血清甲胎蛋白（AFP），但敏感性及实际效果欠佳，限制早期检出；且治疗后复发/进展监测缺个体化策略，亟需新型生物标志物以实现早发现、个体化随访并改善预后。游离DNA（cfDNA）是肿瘤及正常细胞释放入血的短片段DNA，可反映肿瘤分子特征，是具潜力的无创标志物。近日，Hepatology杂志发表了美国西达赛奈医疗中心Ju Dong Yang教授团队的一篇综述，文章全面介绍了cfDNA在HCC风险分层、早期检测、预后评估及微小残留病（MRD）监测的进展。现将内容缩编如下，以飨读者。

文章发表封图

（doi: 10.1097/HEP.0000000000001676）

cfDNA作为新兴液体活检技术，是细胞凋亡或坏死后释放到血液中的降解DNA片段（多数<200 bp）。循环肿瘤DNA（ctDNA）特指肿瘤来源的cfDNA，但目前尚无可靠技术将其从血浆总cfDNA中分离。由于cfDNA能反映肿瘤分子特征和异质性，被视为肿瘤的替代标志物，具有高敏感性潜力。cfDNA在结直肠癌和非小细胞肺癌中的检测、预后和疾病监测价值已获临床指南和美国FDA认可，但尚未用于HCC。现将cfDNA在HCC风险分层、早期检测、预后和MRD监测中的应用进行综述。

cfDNA作为风险分层标志物

当前的HCC筛查策略并非最优，多项研究正探索标志物以识别高危人群并指导个体化监测。

在无创评分中，aMAP评分（基于年龄、性别、白蛋白、胆红素和血小板）预测HCC发生的效能优于其他评分，且已在多病因、多国家人群中获外部验证。近期，中国多中心研究基于aMAP评分开发了aMAP-2和aMAP-2 Plus评分，在慢性乙型肝炎及肝硬化队列中验证显示，二者表现均优于原aMAP评分及其他风险评分（如改良REACH-B、PAGE-B、CU-HCC）。

aMAP-2评分整合aMAP基础评分与AFP纵向数据，实现动态风险评估，验证队列中预测HCC的AUROC为0.73–0.84，低危与高危组5年累积HCC发病率分别为1.3%和14.2%。针对aMAP-2在肝硬化患者中性能不足的问题，研究者进一步纳入cfDNA分析，开发aMAP-2 Plus评分，使肝硬化验证队列的AUROC提升至0.85。通过“aMAP→aMAP-2→aMAP-2 Plus”的逐步策略，可精准识别高危肝硬化患者（年化HCC发病率12.5%），低危组仅0.8%。尽管结果积极，aMAP-2 Plus仍需外部验证（尤其在西方非病毒性人群中），且cfDNA测序成本较高，需进一步开展成本效益分析。

cfDNA作为早期检测标志物

当前HCC早期筛查主要依赖“超声+甲胎蛋白（AFP）”组合，但存在敏感性低（尤其对肥胖、酒精性肝病或脂肪肝患者）、假阳性高等问题。因此，开发高精度血液标志物成为迫切需求。

HCC早期标志物的开发需经历五个阶段（ILCA/EDRN标准）：从临床前探索（Phase 1）→病例对照验证（Phase 2）→前瞻性盲法评估（Phase 3）→真实场景筛查（Phase 4）→最终通过随机对照试验验证能否降低死亡率（Phase 5）。在各类液体活检中，cfDNA研究最为深入，部分检测已进入Phase 3-4阶段。

各类cfDNA检测技术的表现

1. 单一指标局限性明显：

cfDNA浓度：早期研究敏感性达74.1%，但晚期病例占比高可能夸大效果；近期研究显示其区分早期HCC能力有限。

拷贝数变异（CNV）：单独使用敏感性仅18–29%，联合AFP后可提升至54.5%。

基因突变（如TERT、TP53）：早期HCC突变频率低，需结合其他标志物提升准确性。

2. 多特征整合策略效果显著：

甲基化检测：如mt-HBT（敏感性82%）和HelioLiver（对小肝癌敏感性29%，显著优于超声的0%），显示出跨病因的稳定性。

片段组学分析：如DELFI法（AUROC 0.97）通过分析DNA碎片模式，仅需低深度测序即可实现高精度。

多组学融合模型：如HIFI法（AUROC近1.00）和PreCar评分（敏感性51%，联合超声可达60%），显著优于传统筛查。

综上所述，单一cfDNA特征不足以支撑高效检测，但通过整合甲基化、片段组学、突变信息与临床指标，cfDNA检测的敏感性已不劣于或优于超声，且具备可及性高、操作标准化等优势。下一步需推动其商业化、医保覆盖与临床指南整合，最终实现HCC早筛的精准化和普及化。

cfDNA作为预后标志物

在HCC预后评估中，cfDNA研究广泛，但需区分两类标志物：

• 预后标志物：反映疾病自然进展，与治疗无关；MRD标志物属于预后标志物的一种，其样本在根治性治疗后采集。

• 治疗反应预测标志物：需证明与特定治疗的交互作用，评估更严格，目前尚无成熟cfDNA预测标志物。

主要cfDNA预后标志物研究结果：

• cfDNA浓度：术后cfDNA≥2 ng/μL与肝切除或局部消融患者总生存期（OS）较差相关（aHR=2.51）。

• 拷贝数变异（CNV）：高肿瘤分数与较差OS及无复发生存期（RFS）相关（aHR=3.72–7.69）；CNV不稳定评分（S-score）和特定染色体臂异常（如1q增益、4q缺失）也具有预后价值。

基因突变（SNV）：

• TERT启动子突变（尤其C228T）与局部消融、TACE、靶向或免疫治疗患者OS较差相关（aHR=2.16–3.25）；

• TP53突变（如R249S）与OS缩短相关（aHR=1.79），而CTNNB1突变在纳武利尤单抗治疗中反而提示更好预后；

• 多基因突变（>6个）与较差RFS相关（aHR=2.2–7.1）。

甲基化与片段组学：cp-score、MethRisk评分、HPP评分等与OS相关，但多数研究为小样本回顾性分析，需遵循ILCA和REMARK指南进行高质量前瞻性验证。

总的来说，cfDNA在HCC预后评估中展现潜力，但现有证据多源于小规模研究，需进一步标准化和大型队列验证以推动临床转化。

cfDNA作为MRD标志物

MRD是指根治性治疗后残存的、常规方法难以发现的肿瘤细胞，与复发风险密切相关。cfDNA/ctDNA可在分子层面捕捉这些残留病灶，因此被用于MRD监测，目前研究主要集中在肝切除或肝移植后的患者。

主要检测策略有两种：

1. 肿瘤知情法：先对患者肿瘤组织测序，锁定个体化突变，再在术后cfDNA中持续追踪。研究显示，ctDNA阳性（MRD⁺）与较差的无复发生存期（RFS）显著相关（HR=2.16–7.20），即使在早期HCC中也保持这一趋势（中位RFS：25.4个月 vs. 未达到）。

2. 预定义Panel法：使用固定基因Panel或多组学特征评估MRD状态，如AVENIO ctDNA监测Panel、Guardant360平台的肿瘤突变负荷（TMB）检测，均发现MRD⁺患者RFS更差（HR=4.3–5.39）。

相比血清AFP，ctDNA检测MRD的阳性率更高（59–83% vs. 29–42%）。但目前研究样本量较小、采样时间不统一，需进一步规范流程并探索辅助治疗策略。

与其他液体活检的比较

在HCC监测领域，cfDNA（尤其是甲基化与片段组学方法）验证最充分，已进入Ⅲ期临床试验。循环肿瘤细胞（CTCs）因多在晚期才进入血液，不适用于早期检测；细胞外囊泡（EVs）和循环RNA尚处Ⅱ期研究阶段，缺乏Ⅲ期数据支持。

小 结

cfDNA在HCC早期检测中的应用已形成最充分的循证医学证据，通过整合甲基化、片段组学、基因突变等多维度特征的检测策略，其性能已显著优于传统的超声联合AFP筛查方案。然而，在风险分层、预后评估及MRD监测领域，仍需依托高质量、多中心的前瞻性研究进一步验证其临床价值。

当前研究存在两方面关键短板：一是缺乏西方人群队列数据，限制了成果的全球适用性；二是cfDNA样本处理流程尚未标准化，亟待建立规范化的前瞻性血液样本库以支撑大样本验证。未来的研究方向应聚焦于：探索cfDNA与简化磁共振成像（abbreviated MRI）的联合筛查模式，兼顾敏感性与可及性；强化研究方法学的严谨性，推动多组学检测技术的标准化与可重复性；最终通过上述努力，实现cfDNA从实验室研究向HCC临床常规管理的转化落地。

原文链接：Wang Jasmine J, Lee Yi-Te, Kim Amy K, et al. Clinical utilization of testing for cell-free DNA in hepatocellular cancer. Hepatology, January 14, 2026. DOI: 10.1097/HEP.0000000000001676