广州市胸科医院中西医结合科 潘静洁、呼吸内科 陈品儒
一、引言
自1998年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）计划启动，第1版《GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、管理及预防全球策略》于2001年首次发布，之后每5年修订1次，每年进行更新；《2025年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、管理及预防全球策略》[1]（以下简称《GOLD2025》）于2024年11月11日更新了慢性阻塞性肺疾病（COPD）概述内容：COPD是一种异质性疾病，由气道炎症（支气管炎、细支气管炎）和（或）肺泡异常（肺气肿）所致的慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），进而引起持续进行性加重的气流受限。COPD是常见的可防可治的疾病，但目前存在严重漏诊、误诊情况，导致未治疗或治疗不恰当，故早期正确诊断COPD具有重要的公共卫生意义。
《GOLD2025》同时新增肺功能的发展轨迹、微生态失衡相关内容；在COPD的诊断与评估方面，新增肺功能检查内容、COPD患者心血管疾病风险，并更新了胸部CT评估相关内容；在COPD预防和管理方面，新增气候变化对COPD的影响，更新了疫苗接种建议、随访期间药物治疗方案，并新增远程医疗在肺康复、自我管理中的实施；在AECOPD管理方面，更新了AECOPD的诊断与评估，新增AECOPD干预措施、管理的相关研究；在COPD合并症方面，新增肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）相关内容，特别在COPD管理领域，肺康复和自我管理已成为远程医疗服务模式的焦点。
临床实践指南指出，远程肺康复可以获得与面对面、中心肺康复相似的临床结果，并推荐对稳定期慢性呼吸系统疾病（特别是COPD）患者提供基于中心的肺康复或远程肺康复[2]。自我管理不仅提高了COPD患者的生活质量，还降低了其住院率[3]。我国COPD人群庞大，40岁以上人群的患病率达13.7%，估算患者数接近1亿[4]。COPD在中国疾病死亡原因中排第三位，并随着空气污染和吸烟等危险因素的持续暴露以及人口老龄化的加剧，患病率和死亡率呈持续上升趋势[5]。COPD的疾病负担主要体现在生活质量下降、致残和医疗负担重等方面。研究[6]显示，COPD是导致过早死亡和伤残的重要因素。
在COPD的防治过程中，肺康复对于改善患者的临床症状，提高生存质量和运动耐力，减少并发症的发生风险有着重要作用[7-8]。中医肺康复是以整体观和辨证论治为核心，结合现代康复技术理念，针对肺系疾病采用中医传统康复技术，以促进患者功能恢复的综合康复措施[9-11]。但中医肺康复措施临床应用较为混乱，部分措施缺乏充分的证据支持，可供指导临床的规范或指南较少，从而影响实施效果。
为规范COPD中医肺康复的临床实践，我们结合中医肺康复的特点，平衡干预措施的利弊后、根据《慢性阻塞性肺疾病中医肺康复临床应用指南》。进一步在指南适用的各级中医院、综合医院或社区医疗服务中心、康复中心等医疗机构规范合理地开展中医肺康复治疗。根据医疗资源和康复措施的可及性，对COPD患者合理使用中医肺康复技术。
二、慢性阻塞性肺疾病的分期标准与中医诊断
1. 诊断：
COPD需进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后一秒率（第一秒用力呼气容积占用力呼气量的比值，FEV1/FVC）＜70%即明确存在持续的气流受限，一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于COPD[12]。
2. 分期标准[13]：
急性加重期：患者的呼吸道症状超过日常变异范围的持续加重，且需调整药物治疗方案，常有咳嗽、咯痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或出现脓性或黏液脓性痰，可伴发热。稳定期：患者的咳嗽、咯痰和气短等症状稳定或轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
3. 疾病证候分类[14]：
COPD急性加重期以实证为主，常兼见虚证；稳定期以虚证为主，常兼见血瘀、痰浊。常见的实证包括风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍等证，常见的虚证包括肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证。血瘀常兼见于其他证候中。
三、我国COPD呼吸康复与管理技术现状
推荐意见
（1）呼吸康复可缓解呼吸困难和疲劳，改善情绪，并增强患者的控制感。获得中等度改善，具有重要的临床意义；
（2）呼吸康复的主要目标是减少患者呼吸困难症状，增加肌力和耐力（包括周围肌和呼吸肌），增加运动能力，改善日常功能，确保锻炼长期进行，缓解恐惧和焦虑，提高生活质量，并增长肺部疾病知识，加强自我管理；
（3）中度至重度COPD稳定期或COPD急性加重出院后的患者接受呼吸康复，可减少加重住院治疗。轻度COPD患者应根据症状推荐呼吸康复。向COPD患者提供居家呼吸康复，以代替常规护理；
（4）呼吸康复的禁忌证较少，绝对禁忌证如：不稳定型心绞痛或心律失常；其余包括任何使患者在呼吸康复期间风险显著增加的病症，或严重干扰呼吸康复过程的任何病症。健康教育可让大多数患者获益。对于运动方案，某些患者或可遇到难以克服的困难（例如，严重的关节炎、神经系统疾病），甚至可能给患者带来危险（例如，无法控制的心脏病）。实际上，许多看似禁忌的问题确实可被解决，或者通过调整呼吸康复过程而让患者参与。
呼吸康复技术
1. 有氧训练是呼吸康复治疗的基础，其主要目的是提高有氧运动能力、增强参与步行肌肉的力量以及改善日常活动能力[15]。
2. 抗阻训练是有氧训练的有益补充，其主要目的是改善肌肉质量和力量。由于老年人群中常伴随骨折风险，在呼吸康复治疗中增强患者的肌肉力量十分重要[16]。
3. 体位引流可以通过使患者处于特定的体位，利用重力来帮助支气管分泌物从气道内排出。同时，改善分泌物所在的特定区域的通气，利用该区域通气量的增加来帮助分泌物的清除[17]。体位引流在支气管扩张和其他肺部疾病患者中已被证明是清除分泌物的有效方法[18-19]。
4. 主动循环呼吸技术（active cycle of breathing technique，ACBT）通过在胸廓扩张运动期间使塌陷区域的肺泡重新通气，并通过肺泡旁路通气增加了肺泡间气体的流动，降低了通气的不均匀性；同时在呼气相，通过高肺容量位的压力提高了呼气流速来帮助气道分泌物的清除[20]。
5. 自主引流利用不断叠加的潮气量改善肺泡旁路通气，使肺泡内的气体重新通向被阻塞的区域，调节呼气气流，并在不引起气道动态塌陷的情况下最大化呼气气流速度[21]。
6. 呼气正压（positive expiratory pressure，PEP）/振荡呼气正压（oscillation positive expiratory pressure，OPEP）治疗：PEP通过呼气时产生10~20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的压力维持气道稳定性，从而改善通气、气体交换，并帮助气道内分泌物的清除[22]。OPEP还能在此基础上额外产生6~26 Hz的气道内振动，促进气道内壁上的分泌物松动[23]。PEP治疗已在气道廓清中获得了广泛的实践，特别是对COPD和囊性纤维化的患者[24-25]。
7.呼吸支持技术：氧疗对于大多数患者，SpO2目标为90%~94%；对于存在Ⅱ型呼吸衰竭风险的患者，推荐目标为88%~92%；方法：长期氧疗，针对需进行长期氧疗的患者，每天低流量氧疗1~2 L/min吸氧；间歇性氧疗，针对活动时出现喘息和低氧情况的患者[26]。静息状态未出现低氧血症的患者，不推荐使用长期氧疗[27]。对于COPD等患者，运动康复过程中氧饱和度低于90%，推荐在运动康复中使用氧气，可以提高氧饱和度、运动能力，减少呼吸困难等不适。
8.建议伴有严重低氧血症的慢性呼吸衰竭（chronic respiratory failure，CRF）的患者在稳定期使用HFNC，降低动脉血二氧化碳分压（artery partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）水平，改善生活质量和减少再住院次数。HFNC作为一种新的呼吸支持技术近年来得到临床广泛应用，具有以下显著的生理学优势[28]：（1）提供良好温湿化气体；（2）维持正常黏液纤毛转运系统功能，促进气道分泌物的排出；（3）提供相对恒定的吸入气氧浓度（21%~100%）；（4）低水平呼气末正压效应；（5）减少气道解剖死腔；（6）降低上气道阻力和呼吸功，改善患者呼吸形式。
9.长期家庭NIPPV：建议用于持续伴有高碳酸血症型呼吸衰竭的COPD患者，以降低PaCO2为目标；长期家庭NIPPV可以缓解呼吸肌疲劳、降低肺动态过度充气和减少吸气负荷。建议首选持续气道正压通气以及在重度COPD急性加重后恢复期患者中序贯使用。对于稳定期COPD患者，长期家庭NIPPV能改善患者呼吸困难症状，提高运动耐力、改善生活质量，并且能够降低医疗费用，没有严重的不良反应。
10.呼吸康复可以改善COPD患者的生活质量和运动耐量，而运动强度是影响呼吸康复疗效的关键因素。COPD患者由于肺功能严重受损，可能无法耐受适当强度的运动训练。运动过程中给予NIPPV治疗可以改善患者运动耐受能力和缓解呼吸困难症状。
四、中医肺康复技术
中医肺康复技术种类多样，建议根据病情严重程度及体质差异选用1或2种康复措施制定综合干预方案。由呼吸科医师、呼吸治疗师、护士以及康复科医师和营养师组成康复指导小组，对患者进行培训和随访。
1. 太极拳
对于COPD稳定期患者，推荐使用太极拳联合常规治疗或太极拳联合呼吸训练，有助于提高运动耐力，减少住院次数，改善肺功能和生存质量[29-33]。
2. 八段锦
对于COPD稳定期患者，推荐使用八段锦联合常规治疗，有助于改善肺功能，提高运动耐力，改善生存质量[34-38]（八段锦是一种古代气功功法，由“双手托天理三焦”等八个动作构成，这八个动作相对独立又彼此联系，强调神与形合、气寓其中）。
3. 六字诀
对于COPD稳定期患者，考虑使用六字诀联合常规治疗，有助于提高运动耐力，减少急性加重，改善肺功能和生存质量[39-42]（六字诀包括嘘字诀、呵字诀、呼字诀、呬字诀、吹字诀和嘻字诀，是一种吐气发声结合全身运动的有氧运动，通过六个字不同的发音呼吸法，分别与肺、心、脾、肝、肾、三焦等脏腑经络相对应，以调理脏腑经络气血）。
4. 五禽戏
对于COPD稳定期患者，考虑使用五禽戏联合常规治疗，有助于提高运动耐力，改善生存质量[43-44]（五禽戏是模仿虎、鹿、熊、猿、鸟的生活习性和形态特点形成的导引健身术，可使四肢筋健，关节灵活，神静气足。每周可锻炼3~5次，建议坚持长期锻炼。）
5. 易筋经
对于COPD稳定期患者，考虑使用易筋经联合常规治疗，有助于提高运动耐力，改善生存质量[45]（是“伸筋拔骨，以形引气”的传统健身方法，具有养生、健身功效的健身运动，包含韦驮献杵、摘星换斗等十二式）。
6. 呼吸导引术
对于COPD稳定期患者，考虑使用呼吸导引术联合常规治疗，有助于提高运动耐力和生存质量[46-47]（呼吸导引术是通过肢体运动和呼吸吐纳，调息（呼吸）、调心（意念）和调形（身体姿势）相结合的一种中医肺康复技术，包括松静站立、两田呼吸、调理肺肾、转身侧指、摩运肾堂和养气收功共6节）。
7. 穴位贴敷
对于COPD稳定期患者，考虑使用穴位贴敷联合常规治疗以提高运动耐力，减少急性加重频次[48-51]（穴位贴敷是将中药粉末用鲜姜汁或蜂蜜等液体调制后，制成糊状或软膏状敷贴于人体穴位，通过药物和穴位的共同作用以治疗疾病）。
8. 膏方
对于COPD稳定期患者，考虑使用膏方联合常规治疗，有助于减少急性加重频次，提高运动耐力，改善生存质量[52-54]。
1）COPD稳定期：肺脾气虚型患者可使用的膏方药物：党参、黄芪、五味子、白术、山药、炒扁豆、茯苓、陈皮、清半夏、苦杏仁、防风、浙贝母、紫菀、款冬花、桑白皮、炙甘草、紫苏子、当归、麦冬、肉苁蓉、神曲、炒麦芽。
2）COPD稳定期：肺肾两虚型患者可使用的膏方药物：黄芪、黄精、党参、熟地黄、菟丝子、陈皮、姜半夏、紫苏子、山药、炙麻黄、炙百部、淫羊藿、巴戟天、蛤蚧、炒白术、茯苓、干姜、胡桃肉、紫河车粉、五味子、核桃仁、山茱萸、沉香。
3）兼有血瘀证的COPD患者，酌加适量丹参、川芎、桃仁、莪术、红花等。
9. 中医药膳食疗的原则是以《素问·脏气法时论篇》“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的理论为指导，辅以辨证，选择合适的食疗组方，充分发挥食物的性味功效，以达到防病治病、康复保健的目的[55]。对于COPD稳定期患者，考虑使用药膳食疗联合常规治疗，有利于改善患者营养状态，缓解因营养不良导致的呼吸肌疲劳[56-57]。
10. 艾灸
对于COPD稳定期患者，考虑使用无烟灸联合常规治疗，有助于提高运动耐力，改善生存质量[58-60]（艾灸具有温通经络、扶助阳气的作用，且操作简单实用，适用于虚证类的患者。由于普通艾灸燃烧的烟雾对COPD患者气道刺激较大，建议采用无烟灸。穴位可取肺俞、大椎、风门、肾俞、膏肓俞、脾俞、定喘、丰隆及足三里等）。
11. 针刺
对于COPD稳定期患者，考虑使用针刺联合常规治疗，有利于提高生存质量，改善肺功能，减少不良反应[61-62]（针刺疗法通过刺激穴位，可激发人体经气，调理脏腑，一定程度地舒张气管和减少气道分泌物[63]。
12. 穴位注射
对于COPD稳定期患者，考虑使用穴位注射联合常规治疗，有助于提高运动耐力，改善生存质量[64-66]（穴位注射是以中西医理论为指导，依据穴位作用和药物性能，在穴位内注入药物以防治疾病的方法。常用中药有喘可治注射液、黄芪注射液、丹参注射液等，分别适用于肾虚、肺脾气虚兼夹血瘀的患者）。
五、随访和评价[67]
运用中医肺康复技术干预1年后建议对患者进行随访，可重点观察病死率、住院率、急性加重频次以及肺功能、BODE指数[包含体重指数（body mass index）、气流阻塞（airflow obstruction）、呼吸困难（dyspnoea）和运动能力（exercise capacity）的综合指数]、六分钟步行距离、伯格呼吸困难评分（Borg Scale）、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）、蔡氏生活质量量表、30 s起立试验、30 s前臂屈曲试验、有效率、不良反应发生率等指标，根据随访疗效进一步调整康复方案。
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潘静洁 教授
主任医师，广州市胸科医院中西医结核科主任、硕士研究生导师
2023年广东省援疆“先进个人”、“羊城好医生”
中国中医药信息学会睡眠分会理事
中国中医药信息学会中医临床药学分会分会理事
中国防痨协会中西医结合专业分会常务委员
广东省老年健康服务研究会分会中医肺病外治法专委会主委
广州市针灸学会儿科专业委员会副主任委员
广州市康复医学会康养分会副主委委员
广州市医院协会养生保健专业工作委员会常务委员
广州市医院协会保健工作专业委员会常务委员
广州市医院协会肿瘤防治管理分会委员会常务委员
广州抗癌协会常务委员
广州市医院协会肿瘤防治管理分会常务委员
广东省医院协会第三届康复医学管理专业会委员
广东省中西医结合学会综合医院中医专业委员会委员
广州市三级名中医工作室导师
擅长呼吸系统疾病、结核病中西医结合治疗，中医药、针灸治疗，中医药联合抗结核药物的中西医结合治疗。广州市中医药临床特色诊疗技术项目《“通督调神”针法在结核病治疗中的应用》负责人、广州地区中西医协同临床重大创新技术项目《扶正固本针法联合免疫化疗对晚期肺癌增效减毒的临床应用及基于单细胞测序技术的效果评估》首席专家、《实用医学杂志》核心期刊编委。近5年承担与参与多项省市级科研课题立项。发表国家核心期刊论文20余篇。
陈品儒 教授
广州市胸科医院呼吸内科主任/NTM病诊疗中心主任、主任医师
中华医学会结核病分会非结核分枝杆菌病专业委员会副主任委员
广东省防痨协会非结核分枝杆菌病专业委员会主任委员
中国防痨协会中西医结合专业分会副主任委员
中国防痨协会非结核分枝杆菌病学分会常务委员
广东省临床医学会感染性疾病精准诊疗专委会副主任委员
广东省社区卫生学会慢病防控与健康管理分会副主任委员
广东省胸部疾病学会呼吸康复专业委员会常务委员
从事呼吸系统疾病、支气管扩张并感染、疑难肺结核并重症感染\非结核分枝杆菌肺病的诊治研究30余年、发表专业论文及SCI论文70余篇，主持多个“非结核分枝杆菌肺病的诊断与治疗”科研系列项目的研究、参与编写多个非结核分枝杆菌病诊断团体标准的制定与相关专家共识、指南的撰写