编者按：血液科患者因疾病本身（如血液恶性肿瘤等）、放化疗、免疫抑制剂使用导致免疫功能低下，以及由于造血干细胞移植、深静脉置管、黏膜屏障破坏等操作而导致耐药菌感染风险增加。如何结合患者特征和抗菌药物的疗效、安全性、药物相互作用等，个体化制定抗感染治疗策略，是血液科患者面临的一大难题。本期采访中，《感染医线》特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院隗佳教授深入解析接受HSCT、CAR-T治疗的血液病患者合并CRO感染时的抗感染治疗经验和策略。
HSCT耐药菌抗感染治疗
如何兼顾疗效、安全性和药物相互作用
《感染医线》：造血干细胞移植（HSCT）患者常合并脏器功能损伤及多重耐药菌感染，抗感染药物选择受到诸多限制。在移植后耐药菌感染（如CRAB、CRKP）的救治中，您认为应如何平衡药物的疗效、安全性与药物相互作用？
隗佳教授：在造血干细胞移植后的重症感染救治中，碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）等碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）感染严重威胁着移植期患者的非复发死亡。因此，“以患者为中心”开展多学科协作（MDT）显得尤为重要。
首先，在经验性治疗与目标性治疗之间寻求平衡至关重要。我们应严格遵循最新的基于移植人群的感染诊疗指南，如IDSA、ECIL及中国相关共识，强化MDT诊疗模式。MDT团队应包括移植科医生、感染科医生、临床药师及微生物室人员，共同评估患者的移植状态、感染严重程度、病原学结果（包括耐药风险）、肝肾功能以及与移植抗排异药物的相互作用风险，从而制定个体化的治疗方案。
明确病原学依据是治疗成功的关键。我们需要与微生物室紧密合作，优先通过药敏试验（包括MIC值检测）及耐药基因检测（如KPC、NDM相关基因）来评估患者的耐药可能性，明确CRAB或CRKP的耐药机制，避免盲目用药。分层治疗策略同样重要，对于高危患者，我们采用降阶梯治疗策略，初始治疗即覆盖定植/流行耐药菌，可选用多黏菌素类、替加环素、头孢他啶-阿维巴坦等药物；而对于低危患者，则可先使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物，并根据培养结果进行调整，以避免患者过度暴露于碳青霉烯类药物。
联合用药的优化对于提高疗效至关重要。针对高MIC值菌株，我们可采用两药或三药联合方案，如多黏菌素与替加环素联合、头孢他啶-阿维巴坦与氨曲南联合，通过协同作用增强杀菌效果，特别是对金属酶菌株的杀伤作用。
在保障疗效的同时，患者的安全性也不容忽视。对于肾功能不全的患者，我们应优选低肾毒性药物，避免单用多黏菌素类，并根据肌酐清除率调整剂量及给药频次。对于肝功能不全的患者，则需慎用对肝脏有损害的抗生素，并监测肝功能指标（如ALT/AST、胆红素），必要时缩短疗程。用药期间，我们还应定期监测患者的肝肾功能、神经系统症状及胃肠道反应，特别是对于多脏器功能损伤的患者，应优选窄谱、低毒性的联合用药方案，以避免过多药物联合加重毒性反应。
此外，造血干细胞移植后的患者常需使用免疫抑制剂，如钙调磷酸酶抑制剂（CNI，如环孢素、他克莫司）和mTOR抑制剂（如西罗莫司），这些药物与多种抗感染药物（特别是唑类抗真菌药、大环内酯类等）存在显著的相互作用，可影响血药浓度，增加毒性或排斥风险。
因此，我们需与临床药学部门紧密合作，监测CNI、mTOR抑制剂的血药浓度，并及时调整用药剂量。在疗效相当的情况下，我们应优选对CYP450酶系影响小、药物相互作用风险低的药物，以保障患者的用药安全。
炎症风暴 or 粒缺伴发热
CAR-T相关感染的经验性治疗策略的关键
《感染医线》：您作为多项CAR-T临床研究的项目负责人，在开展CAR-T治疗过程中，如何评估和管理患者在细胞治疗期间面临的感染风险？尤其在粒缺伴发热阶段，经验性抗感染策略应如何制定？
隗佳教授：当前，细胞治疗在众多研究型医院得到了广泛应用，然而在CAR-T治疗过程中，不少患者会出现粒细胞缺乏伴发热的情况，可严重影响CAR-T治疗的疗效。
CAR-T治疗既有与靶向治疗、其他免疫治疗在粒缺伴发热处理原则上的普遍性，也有细胞免疫治疗的特殊性。其最重要的特殊性在于，患者回输CAR-T细胞后出现发热时，需要鉴别发热原因，究竟是CAR-T相关的炎症因子风暴引发的，还是粒缺伴发热导致的感染。这种鉴别极为重要且必要。为此，我们正在构建相关诊疗体系，通过早期预警模型以及积极鉴别手段，进一步提升对患者免疫治疗后发热原因的鉴别能力。
若患者发热是由粒缺伴发热引发的感染导致，积极的抗感染治疗对于保障和完善细胞免疫治疗的安全性至关重要。这需要结合患者的病原学检测、CAR-T细胞动力学检测，以及炎症指标和炎症预测检测等综合判断。目前，已出现一些可靠预测模型，能够预测患者在CAR-T细胞回输后，出现3 - 4级严重感染的情况。对于这类患者，加强管理十分必要，比如使用层流罩等措施，对患者意义重大。
另外，抗生素的预防性使用以及抢先治疗也不容忽视。特别是在一些重度细胞因子释放综合征（CRS）伴炎症因子风暴的患者中，往往会合并耐药菌感染，而耐药菌感染又会进一步加重炎症因子风暴。因此，在治疗过程中，兼顾炎症因子风暴的治疗与抗感染治疗极为关键。
全方位考量和临床辨析
血液肿瘤患者的新型抗菌药经验性治疗
《感染医线》：对于接受强烈化疗或某些靶向治疗的血液肿瘤患者，其感染往往起病急、进展快，且病原学检出率低。在经验性抗感染治疗中，您如何看待新型抗菌药物（如氟环素类）在覆盖耐药菌、组织分布及安全性方面的临床价值？
隗佳教授：这是一个非常有临床意义的问题。对于接受强烈化疗或某些靶向治疗的血液肿瘤患者而言，粒细胞缺乏伴发热的情况较为常见。然而，在血液肿瘤患者中，粒缺伴发热且最终能获得微生物学证实的情况仅占约13%。在此情境下，依拉环素这类新型氟环素类药物展现了独特的临床价值。
首先，从抗菌谱的角度来看，依拉环素具有广覆盖特征，能够应对多种耐药菌，包括革兰阳性菌中的MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（万古霉素耐药肠球菌），以及革兰阴性菌中产KPC酶、NDM酶的菌株和厌氧菌等。这对于病原学未明且严重感染患者的经验性治疗而言，无疑提供了一种极为重要的治疗选择。
其次，依拉环素对CRO的抗菌活性表现出色，其针对CRAB的体外抗菌活性明显高于替加环素，对CRKP的抗菌活性则是替加环素的两倍。根据CHINET 2025年的监测数据，依拉环素对CRAB和CRKP具有较高的敏感率，这使其成为治疗此类感染的理想选择。更为重要的是，依拉环素对产碳青霉烯酶的菌株具有不受酶型影响的特性。这意味着，与需要联合氨曲南使用的头孢他啶-阿维巴坦相比，依拉环素具有更强大的抗菌活性、更高的药物敏感性，而且受到复杂碳青霉烯酶型的影响较小。
从组织分布的角度来看，血液科患者的CRO感染以血流感染和肺部感染为主。药代动力学研究表明，依拉环素在肺泡上皮衬液和巨噬细胞中的浓度较高，同时其在血浆中的总体浓度和游离药物暴露量也优于替加环素等传统药物，这更有利于血流感染和肺部感染的控制。
在安全性方面，依拉环素对于肾功能不全和轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量，对于重度肝损的患者仅需调整给药频率。总体而言，其不良反应发生率较低，且主要为轻微的恶心、呕吐等症状，安全性良好。
综上所述，依拉环素这一新型氟环素类药物在覆盖耐药菌、抗菌活性、组织分布及安全性方面均表现出色，为接受强烈化疗或靶向治疗的血液肿瘤患者提供了一种重要的经验性抗感染治疗选择。
血液科感染防控建设
如何凝聚多学科智慧以优化临床管理路径
《感染医线》：作为科室主任，您在构建血液科感染防控与合理用药体系方面有哪些经验？如何通过多学科协作、临床路径与药学支持，提升耐药菌感染的整体诊治水平？
隗佳教授：血液科的感染防控也是医院感染防控的重要一环，以下几方面对血液科感染防控而言尤为重要。首先，感染风险前置防控至关重要。特别是针对高危粒缺伴发热患者，我们需要建立个体化的风险评估体系，根据患者的具体情况进行危险分层，并提前制定防控预案。包括导管护理、黏膜保护等措施，以有效预防感染的发生。同时，我们需要与院感科紧密合作，定期监测科室耐药菌的流行趋势，特别是针对CRAB、CRKP等高流行耐药菌，优化环境消毒与手卫生流程，从而降低交叉感染的风险。
其次，建立MDT常态化机制是提升耐药菌感染诊治水平的关键。我们组建了由血液科、感染科、临床药学、微生物室、院感科等多学科专家组成的团队，定期对复杂、难治性耐药菌感染病例进行讨论。通过集体智慧，共同制定个体化治疗方案，确保疗效与安全性的最佳平衡，并不断优化现有的临床路径。这一过程中，对最新循证医学证据和耐药监测数据的解读尤为重要。
制定并优化临床路径也是提升诊治水平的重要环节。我们基于最新的指南和耐药监测数据，制定了粒缺伴发热及耐药菌感染的标准化经验性治疗临床路径。特别是对于粒缺伴发热患者的初始抢先治疗，我们强调及时、合理地使用抗生素，避免因延误治疗而导致患者出现严重的血流动力学障碍。同时，将具有广谱、强效、安全优势的新型药物纳入路径，进一步规范初始治疗。
此外，筹建重症监护病房对于提升血液病重症患者的保护力度同样重要。我们正在积极筹建血液科重症监护病房，以更好地应对合并严重重症感染的患者，为他们提供更加专业、全面的监护和治疗。
最后，强化药学支持与抗菌药物分级管理是保障合理用药、降低耐药菌产生和传播的重要措施。我们除了对血液科医生进行多轮次的抗生素应用基础知识培训外，还充分发挥了临床药师的作用。临床药师积极参与查房和会诊，提供药物选择、剂量调整、药物相互作用审查等专业支持。同时，加强抗菌药物的处方点评和信息化管理，促进抗生素的合理应用，最终降低患者因感染导致的病死率，有效节制耐药菌的产生和传播。
综上所述，血液科的感染防控需要全院多学科的合作与共同努力。通过感染风险前置防控、多学科协作常态化机制、制定并优化临床路径、筹建重症监护病房以及强化药学支持与抗菌药物分级管理等措施，我们可以有效提升耐药菌感染的整体诊治水平，保障患者的安全与健康。
隗佳 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院
教授/主任医师，博士生导师
华中科技大学附属同济医院血液内科主任
华中卓越学者特聘教授
国家医学中心（筹）科创院副院长
国家“万人计划”青年拔尖人才
全国卫生健康系统先进工作者
中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、青年学组委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会 常委
《内科急危重症杂志》编辑部主任，Cancer Plus 副主编；
主要从事造血干细胞移植及CAR-T治疗血液系统恶性肿瘤的临床及基础研究，多项CAR-T临床研究项目PI。主持多项国家自然科学基金及省部级重点项目；近年来在包括Blood，STTT，AJH ，JACI，JITC等国际主流学术期刊发表50余篇学术论文。