路易体痴呆（DLB）是继阿尔茨海默病（AD）之后，第二常见的神经退行性痴呆类型。尽管已制定了统一的诊断标准，但DLB与其他类型痴呆，特别是AD的鉴别仍存在一定困难。目前，一些影像学研究正在开展，旨在更精准地区分DLB与其他痴呆类型。与AD相比，DLB的MRI表现为内侧颞叶结构正常，而无名质核和中脑背侧等皮质下结构明显萎缩。本文主要阐述DLB和iRBD在神经影像学研究中的应用及发现。
临床特征
DLB的临床特征包括警觉和视幻觉变化明显的波动性认知功能障碍，以及锥体外系体征（PDD也常见）。其他特征表现如快速眼动睡眠行为障碍（RBD）、抑郁、反复跌倒和晕厥等也较为常见。最近一项针对老年人的全面评估研究表明，DLB在一些项目上出现轻微或严重问题的频率显著高于AD，主要包括视觉功能、语言交流、服药依从性、抑郁、上下肢功能、跌倒史、排尿及日常生活和使用工具活动的功能受损。这些神经和精神症状及老年问题很可能与认知和功能预后较差相关。
事实上，研究发现，DLB患者比AD患者住院（或死亡）风险更高，最常见的原因是跌倒相关损伤和吸入性肺炎。因此，正确诊断DLB至关重要，因为DLB与其他类型痴呆在病程、治疗和护理方面存在差异。然而，DLB尤其在早期阶段的诊断较为困难。
影像学检查[1]
一些影像技术已成为支持临床诊断各种痴呆的潜在方法。目前，MRI和正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射CT（SPECT）被用于区分DLB与其他类型痴呆。此外，21间碘苯甲胍（MIBG）心肌闪烁成像和多巴胺转运体（DAT）成像也是识别DLB及与其他神经退行性疾病鉴别的重要影像技术。
MRI
MRI可显示DLB全脑和皮质下萎缩的定性和容积变化。研究显示，DLB内侧颞叶的萎缩程度较AD轻。这一发现与最近基于体素的形态测量研究结果一致，并得到了一项具有病理学验证的前瞻性MRI研究的支持。使用基于体素的阿尔茨海默病特定脑区分析系统（VSRAD）的MRI研究显示，在评估海马萎缩方面，DLB患者的Z分数显著低于AD患者。
最近一项通过人工追踪海马边界和计算机辅助后处理的研究显示，与AD的海马改变模式不同，DLB患者对应于双侧CA1区前部的海马分区，沿CA2-3区背侧的纵向中线，有显著的组织丢失（10%~20%）。研究发现，DLB组海马的磁化转移率（MTR）显著高于AD组。海马区的病理改变，包括神经元丢失、胶质增生、脱髓鞘和轴突丢失等，可能与MTR降低有关。这些结果可能反映了DLB海马区神经元变性程度较轻这一组织病理学与AD的潜在差异。因此，内侧颞叶结构的相对保留有望成为DLB和AD鉴别诊断的标志物。
在皮质下结构中，无名质核（包括麦纳尔基底核）和中脑背侧的萎缩已在DLB中得到证实。这些结构的萎缩与相应区域的病理改变相关。DLB表现的无名质核萎缩与胆碱功能障碍有关。然而，目前尚不清楚这些皮质下结构变化是否是区分DLB与AD的诊断标志物。
SPECT灌注成像
目前，SPECT灌注研究被用于区分各种类型痴呆，因为该技术可反映灌注异常，并根据灌注特征对痴呆进行分型。尽管DLB枕部异常的神经病理学和神经化学基础尚不清楚，但SPECT和PET的脑功能成像研究显示，枕部代谢和灌注减少是DLB的特征（图1）。有研究者指出，功能性脑成像研究在区分DLB和AD方面具有一定价值，尽管存在方法学差异，包括患者选择（确诊或可能的病例）、扫描方法（PET与SPECT）和图像分析（常规感兴趣区或统计图像分析）。一项使用¹⁸F氟脱氧葡萄糖（FDG）PET检测的多中心研究显示，枕叶低代谢表现可区分DLB和AD，灵敏度为71%，特异度为95%。
另一方面，SPECT的诊断准确性相对较低，灵敏度为65%~85%，特异度为85%~87%。研究发现，结合简易精神状态检查（MMSE）和SPECT灌注成像对DLB和AD的鉴别效果较好，灵敏度为81%，特异度为85%。
图1.SPECT灌注(3D-SSP)显示AD与DLB的Z分数图
Lim等证实，枕部低代谢和后扣带回的相对保留（扣带回岛征）可区分DLB与AD，灵敏度为77%，特异度为80%。除了枕部低灌注外，深部灰质（纹状体和丘脑）的灌注增加也是DLB的一个特征，可能是由基底神经节多巴胺输入减少引起的代偿性改变。这些额外的脑功能成像变化可能提高DLB的诊断准确率。
DLB中的精神症状似乎与空间上明显的灌注不足有关。Nagahama等发现，视幻觉与顶枕联合区皮质灌注不足相关，妄想、错觉与边缘-边缘旁区结构灌注不足一致。丘脑灌注增加和下枕部灌注减少可能与意识波动有关。
MIBG心肌闪烁显像
MIBG心肌闪烁显像是一种有用的无创检查技术，不仅可用于评估原发性心脏病的局部心肌交感神经损伤，还可用于突触核蛋白病，如PD、DLB和REM睡眠行为障碍（RBD）（图2）。
图2.MIBG心肌闪烁显像
MIBG成像在日本主要以队列研究形式进行。许多研究表明，与AD组和正常对照组相比，DLB患者的MIBG摄取（心肌与纵隔比：H/M）值降低。Sinha等的综述说明，MIBG心肌闪烁显像对诊断DLB具有较高灵敏度（范围83%~100%）和高特异度（范围82%~100%）。MIBG闪烁显像对DLB的检测较SPECT对枕部低灌注更敏感。
MIBG闪烁显像与疾病严重程度或DLB病程无关。尽管有心脏疾病、糖尿病和某些药物治疗导致MIBG摄取减少的报道，但该技术仍是鉴别诊断DLB、PDD和其他类型痴呆的重要工具。
多巴胺转运体（DAT）成像
多巴胺转运蛋白特异性配体（FP-CIT和β-CIT）SPECT显像为突触前黑质纹状体的变性提供了一个标志物。自2014年起，DAT扫描已在日本临床应用于DLB和PD患者。DAT显像在PD和DLB中表现异常反映了黑质纹状体变性，但在AD中不存在，提示DAT成像是鉴别DLB和AD的有效方法。在DAT显像的临床前研究中，以特异度结合比分数为4.1为阈值，鉴别诊断DLB与AD的灵敏度为92%，特异度为84%。
一项大的多中心研究显示，DAT扫描成像异常在诊断可能的AD与DLB的敏感度和特异度分别为78%和90%。DAT成像结果与绝大多数尸检诊断结果一致（8例DLB中的7例，12例非DLB中的12例），比临床诊断更准确。FP-CIT SPECT对确诊临床可能的DLB病例也较可靠，DAT摄取减少是DLB国际共识标准的一个提示性诊断特征。
与SPECT脑灌注成像和FDG-PET相比，DAT显像对DLB的诊断准确率更高。最近的一项临床研究显示，DAT成像和MIBG显像在DLB和其他痴呆的鉴别诊断中表现出相似的准确率。然而，DAT显像不能鉴别PD/DLB与其他帕金森综合征，因为进行性核上性麻痹、多系统萎缩和皮质基底综合征也表现为纹状体多巴胺摄取减少。对同时发生的血管性病变对纹状体DAT结合的影响尚不明确。尽管对鉴别不同的突触核蛋白病的诊断能力有限，欧洲神经病学学会联合会（EFNS）指南仍建议使用DAT扫描作为鉴别DLB和AD的唯一达到A类证据水平的影像学检查。
总之，DLB的神经影像学主要特征包括：①MRI上内侧颞叶结构保存；②SPECT上枕部低灌注及纹状体相对高灌注表现；③心肌MIBG摄取减少；④纹状体中多巴胺转运减少。这些技术是识别DLB患者并与其他神经退行性疾病（如AD）鉴别的重要影像手段。在不久的将来，突触核蛋白显像方法或许可像AD中淀粉样蛋白和tau蛋白显像一样应用于临床实践。
诊断标准及很可能、可能的路易体痴呆(DLB)[2]
诊断要点
诊断的必要条件在于痴呆症状的出现，即患者呈现进行性认知功能衰退，且衰退程度严重到对日常、社会、职业功能以及日常生活活动能力均产生显著影响。疾病早期，患者不一定有显著且持续的记忆功能障碍，但随病情发展会逐渐显现。同时，注意力、执行功能及视觉功能受损可能在早期就出现。
核心临床特征
(前3条可能早期出现且持续整个疾病病程)
波动性认知功能障碍，伴有注意力和警觉性显著减退；
反复出现的视幻觉，通常是十分详细且生动的；
REM睡眠行为障碍，可能在认知功能下降之前出现；
出现帕金森综合征核心症状的一种或多种，包括：运动迟缓、静止性震颤或肌强直。
支持性临床特征
对抗精神病药物高度敏感；姿势不稳；反复摔倒；晕厥或其他短暂性意识丧失；严重自主神经功能障碍(包括便秘，直立性低血压、尿失禁)；嗜睡；嗅觉减退；幻觉;妄想；淡漠；焦虑和抑郁。
提示性生物标志物
通过 SPECT/PET显示的基底节多巴胺转运体摄取下降；123I-MIBG心肌扫描成像异常(摄取减低)多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。
支持性生物标志物
CT/MRI扫描显示内侧颞叶结构相对保留；SPECT/PET灌注成像/代谢扫描显示普遍低灌注或低代谢，FDG-PET成像显示枕叶活性下降，伴或不伴有扣带回岛征（指后扣带回活性异常增高）；脑电图出现显著的后部慢波，且出现前a波和0波之间周期性波动。
很可能的 DLB 诊断标准
有下列之一者可以诊断为很可能的DLB
A. 出现两项或两项以上的核心临床特征，伴或不伴有提示性生物标志物阳性；
B. 仅出现一项 DLB核心临床特征，但伴有一项或一项以上的提示性生物标志物阳性，仅仅基于生物标志物并不能诊断为很可能的 DLB。
可能的 DLB 诊断标准
有下列之一者可以诊断为可能的DLB
A. 仅出现一项 DLB的核心临床特征，提示性生物标志物阳性;
B. 出现一项或多项提示性生物标志物，但缺乏核心的临床特征。
符合以下标准，则考虑 DLB 可能性较小
A. 出现其他任何躯体疾病或脑部疾病，足以部分或全部解释患者的临床症状。在这种情况下，即使不能完全排除DLB诊断，也需要考虑混合性或多发性病变的可能性；
B. 在严重的痴呆患者中，其核心临床特征仅有帕金森综合征的症状，并且是作为首发症状出现。
参考文献
[1](日) 博松田,隆浅田,绫绿德丸 主编，吴仁华、郭岗、延根 主译 ，科学出版社 2022 年 8 月出版
[2]中国微循环学会神经变性病专业委员会. "中国路易体痴呆诊断与治疗指南." 中华老年医学杂志, vol. 40, no. 12, Dec. 2021, pp. 1473-1484. http://dx.chinadoi.cn/10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2021.12.001.
编辑 | 三顺
排版 | 三顺
审核 | 暖暖