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关键词：#征战CA #Healsan临床科研
胃癌依然是全球范围内发病率和死亡率双高的恶性肿瘤之一，每年新发病例接近 100 万，死亡超过 65 万例，且呈现显著的地域异质性：东亚、南美和东欧负担最重，而西方国家近端胃癌和胃食管结合部癌比例持续上升。值得警惕的是，50 岁以下早发型胃癌（early-onset gastric cancer）正在全球范围内快速上升，其生物学行为更侵袭、预后更差，且并非主要由传统遗传综合征解释，这一现象正在挑战既往的风险评估与筛查策略。
在治疗层面，胃癌长期被视为“以手术为核心、化疗为辅助”的疾病，但近十年分子分型、免疫治疗和新靶点（HER2、dMMR/MSI、CLDN18.2 等）的出现，使胃癌逐渐从“解剖学驱动”走向“生物学驱动的精准分层治疗”。然而，胃癌高度的分子异质性、区域诊疗差异及循证证据不一致，使临床实践仍面临诸多不确定性。
在这一背景下，Lancet 于 2025 年发表的这篇 Seminar 综述，系统整合了从流行病学、分子分型、手术策略、围手术期治疗到晚期精准治疗算法的最新证据，为当前胃癌诊疗提供了一个“全景式、可操作”的循证框架。
1️⃣ 胃癌是高度异质性疾病，但 MSI/dMMR 是最明确的生物学分层
TCGA 和 ACRG 分型揭示了 CIN、MSI、EBV、基因稳定型等亚型，但真正具有稳定预测和预后价值的，仍然是 dMMR/MSI。
dMMR/MSI 胃癌预后较好
对传统含铂/氟嘧啶化疗获益有限
对免疫检查点抑制剂高度敏感
👉 这为“是否可以减少甚至避免化疗或手术”提供了生物学基础，但目前仍需在临床试验框架内推进。
2️⃣ 手术仍是治愈核心，但D2清扫已成为不可动摇的标准
无论在亚洲还是西方，D2 淋巴结清扫在局部进展期胃癌中已确立为标准；微创（腹腔镜/机器人）手术在经验中心被证实不劣于开腹，并改善围手术期恢复。
👉 关键问题不再是“是否 D2”，而是如何保证 D2 质量与多学科协同。
3️⃣ 围手术期治疗呈现明显“区域差异”，但趋势正在收敛
亚洲：以 术后辅助化疗 为主
西方：以 围手术期 FLOT 为核心
新近研究（PRODIGY、RESOLVE）显示，在亚洲人群中，新辅助或围手术期治疗的适应证正在扩大，提示全球治疗策略正逐步趋同。
4️⃣ 围手术期免疫治疗：信号积极，但尚未“尘埃落定”
KEYNOTE-585、ATTRACTION-5 等研究显示，pCR 改善并不必然转化为生存获益；而 MATTERHORN（durvalumab + FLOT）初步显示 EFS 获益信号，但 OS 数据仍需等待。
👉 目前免疫治疗尚未成为围手术期标准，dMMR/MSI 是最可能率先改变策略的人群。
5️⃣ 晚期胃癌已进入“多靶点精准治疗时代”
HER2：一线“化疗 + 曲妥珠单抗 ± PD-1”
CLDN18.2：zolbetuximab 改变一线格局
PD-1 抑制剂：HER2 阴性、PD-L1 CPS≥5 人群获益最明确
但肿瘤内异质性与标志物动态变化（如 HER2 丢失）成为治疗失败的重要原因，重复活检与 ctDNA 被反复强调。
研究启示与展望（给临床医生科学家的“下一步问题”）
1. 从“是否治疗”走向“为谁、何时、如何治疗”
dMMR/MSI 胃癌是否可以器官保留甚至非手术管理？
多标志物共表达（PD-L1 + CLDN18.2）如何排序治疗？
2. 真实世界研究与液体活检将成为关键突破口
ctDNA 有望用于术后复发风险分层
动态分子监测或可指导靶向与免疫序贯策略
3. 临床试验设计需要“生物学前置”
未来胃癌试验不再只是“所有患者入组”，而是：
“在明确生物学假设下，对特定亚群进行验证”
声明
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