16个检查组空降！新一轮医院大检查启动

11月底，南京市医保局积极引入第三方专业机构，通过第三方机构，对全市的定点医疗机构、定点零售药店展开为期3年的医保基金监管检查，检查内容聚焦9大重点领域、超量开药、回流药等不合理行为。

以深圳为例，当地构建了“医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”的三道防线，推动全市4130家定点医药机构接入智能监管子系统，通过40万余条智能审核规则，累计提醒拦截违规行为65.94万次、预警金额5.89亿元。同时，利用医保码、人脸识别等技术防范冒卡就医，通过大数据风控平台筛查异常数据200万余条，追回违法违规基金逾3.2亿元，智慧监管的精准性和高效性得到充分体现。除此之外，福建厦门的即时结算系统、安徽全省统一的智能审核平台等，也都成为智慧监管的优秀实践。

会议指出，“十四五”时期，全国医保系统坚持以人民为中心，主动服务经济社会发展大局，坚定不移推进医保改革创新，坚持不懈完善医保制度功能，持之以恒优化医保管理服务，有力推进医保事业发展取得积极成效，实现“十四五”圆满收官。

一是规范统一医保制度，提升医保共济保障功能。在全国范围内统一医保基本制度及政策框架，逐步健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负的基本医疗保障制度框架。稳步推进基本医保省级统筹。目前，全国已有20个省份发文推进省级统筹。

二是持续夯实参保基础，推进全民参保扩面提质。建立健全参保长效机制，支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保，明确失业保险金代缴职工医保。持续优化个人缴费和财政补助结构。职工医保人数占总参保人数比重逐年增长，全民参保结构逐步优化。

是拓展待遇保障内涵，巩固提升待遇保障水平。农村困难群众医保政策范围内报销比例超90%。31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已实现职工医保个账省内共济，337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济。31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人。长期护理保险制度覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众。

四是优化医保支付机制，促进医疗卫生事业和医药行业发展。坚持真支持创新、支持真创新和支持差异化创新，累计将949种药品新增纳入医保目录，目前医保目录内药品总数达3253种。印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，首次制定商业健康保险创新药品目录，纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品。按病种付费从试点起步实现全面覆盖，制定实施按病种付费方案2.0版，同步建立特例单议等五大配套机制，有效解除医疗机构收治危重病人、使用新药新技术的后顾之忧。全国所有统筹地区开展即时结算，有效缓解医疗机构垫资压力。

五是深化医药价格治理，助力构建全国医药统一大市场。迭代优化集采措施，规范化常态化制度化推进药品、高值医用耗材集采。探索推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材货款，推动解决医药企业回款难的问题。统一规范全国医疗服务价格项目，促进更多新技术、新设备进入临床使用。

六是加强基金运行管理，保障基金安全合理使用。积极推进医药领域腐败以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。全面开展“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份全覆盖。5年来共追回医保资金约1200亿元。创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。

七是推进医保数智赋能，有效提升医保管理服务水平。统一28项高频医保经办事项，9成实现线上办理。5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付6600亿元。建成全国统一的医保信息平台，日均结算量2800万人次，累计12.5亿人激活医保码并实现刷码就医购药。建设医保影像云，20个省份上传数据近2亿条。

八是始终突出党建引领，保障医保事业行稳致远。推动以高质量党建促进医疗保障事业高质量发展，大力创建医保系统“人民在我心中”党建品牌，开展医保领域“一帮一、一对红”结对共建活动，有力保障医保重点任务落实。

会议要求，2026年各级医保部门深入推进医保改革，积极推进科技创新，助力医疗事业和医药产业发展，持续为人民健康、经济社会发展和科技进步注入医保新动能，努力实现“十五五”时期医保事业良好开局。

一要巩固全民参保成果，完善基本医疗保障制度。巩固基本医保参保覆盖面。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制。持续加强困难群众就医服务管理，完善常态化医保综合帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。稳妥推进基本医保省级统筹，提升基金管理能力。

二要支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系。支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，促进创新药研发。在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率。协同健全职工医疗互助制度，推动慈善资源与救助需求精准匹配。

三要加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线。持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查，坚决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

四要积极适应人口发展战略，推动生育保险和长期护理保险发展。推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给。鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品。

五要优化医保支付结算机制，促进医疗事业健康发展。发布按病种付费3.0版分组方案。全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治。支持基层医疗卫生机构健康发展，促进分级诊疗。加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算。全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一。

六要发挥医保战略购买作用，支持医药产业创新发展。支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展。深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，提高创新药多元支付能力。开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采。继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购。基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品，提高企业回款效率。发挥好中国药品价格登记系统多元价格发现功能，助力中国医药产业“走出去”。

七要积极推动医保科学化，助力新质生产力发展。加快建设全民医保数智平台。探索建立医保综合价值评价体系，将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据。引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展，支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛。

八要持续优化医保经办管理服务，促进医保服务提质增效。加快推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算，全面实现职工医保个账资金跨省共济使用。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年左右时间大幅度减少医院排队缴费现象，努力打造幸福医保、便捷医保。