全球首个《免疫介导炎症性疾病多学科专家管理共识》重磅发表，精彩内容，抢先了解！
免疫介导炎症性疾病（IMID）是一类由免疫失衡引起的慢性炎症性、系统性疾病，临床表现为慢性炎症和器官损害[1,2]。该病具有复杂的谱系，可同时或先后累及多个器官，显著增加了疾病负担和诊治难度[3]。近日，中华预防医学会风湿免疫病预防专委会、中华医学会皮肤性病学分会、中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组联合制定的全球首个IMID多学科专家管理共识（以下简称共识）[4]正式发布。
图1：三大学会牵头编写全球首个IMID多学科诊疗（MDT）共识
共识基于近10年国内外研究进展和临床实践经验，系统总结了IMID的概念、疾病负担、发病机制、诊疗模式和治疗药物等内容，为我国IMID患者提供全程、规范、可操作的诊疗框架，促进临床实践优化并改善长期结局。本文将基于共识内容，探讨IMID疾病特征和治疗策略，以飨读者。
解析IMID三大核心特征
加强多学科合作势在必行
IMID是以慢性炎症和器官损伤为特征的一大类异质性疾病。传统的以累及器官/组织为界限的分类法已不能满足临床诊疗日益进化的诉求。随着以驱动炎症的关键细胞因子及其家族为界限予以的新分类概念的发展，既往各类具体的疾病都统一在IMID这一大的概念之下[5]。
图2：IMID疾病谱系
从病理机制上，IMID有三大核心特点，其一是炎症驱动的“缓解-复发-进展”特征。既往针对类风湿关节炎（RA）[6]、特应性皮炎（AD）[7]以及炎症性肠病（IBD）[8]的机制性探索已充分说明IMID在经过传统治疗后可实现短暂的症状缓解，但若潜在的免疫异常仍持续存在，病情将不断复发、进展。其二是不同IMID在机制上呈现共源与重叠。例如，在脊柱关节炎（SpA）患者表现出肠道菌群失调、肠道屏障功能改变以及参与3型免疫反应的固有免疫细胞和类固有免疫细胞局部扩增等特征[9]；同时，坏疽性脓皮病、结节性红斑等IMID也是IBD肠外表现[10]。其三是IMID往往与其他系统性身心疾病同时发病，例如，IMID常常合并精神心理障碍，如抑郁和焦虑，与自杀风险升高密切相关[11]，而与普通人群相比，IMID 患者发生心力衰竭住院的风险增加[12]。
上述特征提示，不同IMID之间存在从机制到病程再到症状的深层串扰，这些疾病应被视为一个谱系，进行协同共管。基于此，共识明确提出3条整体管理建议：
•推荐1：临床诊疗IMID疾病需要建立以免疫学介导机制为分类基础的系统性评估和管理的理念，避免对多器官表现或共病的忽视
•推荐2：患者因IMID首发症状就诊时，需要同时系统排查其他常见的IMID症状，结合体征及辅助检查结果，全面评估
•推荐3：以下IMID患者应通过MDT诊疗体系进行管理：（1）多系统受累的严重患者；（2）疾病进行性加重并且治疗反应不佳的严重患者；（3）有其他严重的非IMID并发症（肿瘤、严重感染、肝肾功能衰竭等）；（4）治疗决策困难、存在用药禁忌；（5）特殊人群：妊娠、新生儿等。管理以首发症状或主要症状的科室为主导科室，针对其他受累系统，选择相应专科进行合作诊疗。
两大治疗策略：IMID的治疗应及早干预，靶向炎症枢纽
在治疗方面，共识提出了3条明确的临床建议，强调了早期强化抗炎与维持免疫稳态双重策略：
•推荐4：IMID的总体治疗目标应以实现相关IMID疾病的达标为准。建议关注IMID早期征象并进行及早干预，有助于达到缓解疾病进展和疾病修饰的治疗目标
•推荐5：IMID是慢性疾病，治疗时应同时考虑活动期快速控制症状，每4周评估疗效。非活动期达到持续缓解，每3~6月或根据疾病特征评估疗效，根据结果及时调整治疗方案
•推荐6：优先选择作用于炎症枢纽的药物，以实现IMID更高治疗目标。病情稳定后的减停药应视情况而定
一方面，早期强化控制炎症有助于奠定IMID治疗的成效基础[13]。在AD治疗中，早期系统干预可以最大限度地减少全身炎症，阻止“特应性进程”，并打破“瘙痒-抓挠”循环，并减轻疾病带来的心理社会负担[14]。此外，与逐步升梯治疗策略相比，在“治疗机会窗”内及早使用疾病修饰药物能够减缓IBD患者肠道损伤的进展，改善预后[15]。然而，部分研究指出，生物制剂抑制单一靶点可能出现免疫漂移/矛盾反应，导致其他疾病发生（如靶向白介素-17可能引发肠道和关节损害，产生与疗效相悖的治疗反应）[16]，提示IMID的治疗需要更为广谱的免疫干预。
图3：IBD治疗时间窗
另一方面，维持免疫稳态是保持疾病长期缓解的关键。免疫稳态观点认为，免疫系统从不处于静止状态，而是依赖四类相互竞争且彼此抑制的免疫反应之间的动态平衡。身体健康取决于上述四类免疫反应之间的平衡，在发生感染并诱导某一类免疫反应后，其余类型的反应会受到抑制；相反，若其中某一类免疫反应不足，其余类型的反应则可能被放大，从而导致IMID等疾病的产生[17]。因此，相比单一通路的免疫抑制，IMID疾病管理更需要进行全免疫通路的调节。
图4：免疫稳态观点
高选择性JAK1抑制剂成为IMID管理优选
共识明确指出，JAK1抑制剂靶向多种IMID的炎症核心枢纽——JAK-STAT信号通路，抑制多种炎症细胞因子的表达[4,18]。以其代表药物乌帕替尼为例，作为新一代高选择性JAK1抑制剂，乌帕替尼从设计上优化了对JAK1的精准抑制——通过三环结构增加乌帕替尼与JAK1亲和力和稳定性的同时采用三氟甲基特异结合JAK1富甘氨酸环，有助于减少脱靶效应。既往研究显示，乌帕提尼在多种IMID中均具有抗炎作用，可有效缓解疾病活动指标，长期治疗有利于维持病情稳定，降低进展风险[18,19]。
图5：乌帕提尼在IMID中的疗效汇总
此外，在一项银屑病合并AD的病例系列研究[20]中，多位难治性患者在由传统治疗和/或生物制剂治疗转至乌帕提尼治疗后症状显著改善，多数患者在16周即实现了皮损完全清除。该病例系列研究提示，JAK1抑制剂能够同时治疗多种IMID，在既往经过生物制剂治疗且应答不佳的患者中仍具有显著疗效，且不发生免疫漂移[20]。上述证据表明，高选择性JAK1抑制剂是治疗IMID的理想选择。
首个共识落地后，IMID的未来将如何发展？
随着全球首个IMID-MDT共识的发表，IMID管理正在经历由点及面、由分离到整体、由各自为战到相互协作的管理范式转变，展望未来，“IMIDology”将成为前景广阔的新科研临床领域。而由于IMID疾病谱复杂，在未来学科发展中，仍有诸多问题需要厘清，例如IMID的管理能否从疾病治疗前移至“未病”阶段，实现早期干预？针对一种IMID的治疗是否具有疾病修饰作用，能够预防其他IMID的发生？IMID的治疗是否能改善其他免疫相关疾病的管理，如肥胖、心血管疾病、肿瘤；未来CAR - T疗法或其他细胞治疗在IMID中的应用前景如何？……
面对这些问题，共识指出，未来需要开展更高质量的前瞻性研究，完善我国IMID MDT模式，并建立更加标准化的评估体系。同时，亟需依托真实世界数据与长期随访，进一步探索生物制剂与JAK抑制剂在IMID疾病修饰方面的潜在作用，为实现个体化、可持续的全病程管理，实现IMID更高治疗目标，提供更坚实的依据。
排版：晓敏
编辑：王丽娜
审核：黄玲玲