前言
气道坏死是食管切除术后罕见但凶险的并发症，发生率仅 0.2%~7.0%，其核心诱因与支气管动脉结扎导致的气道血供中断、围术期低灌注密切相关。本文结合 1 例 60 岁食管鳞癌患者术后并发广泛气道坏死的救治经过，系统解析其发病机制、诊断要点及治疗策略，重点探讨硅胶 Y 型气道支架在缺血性气道坏死中的应用价值，为临床处理此类复杂并发症提供参考。
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病例简介
男性，60 岁，临床 ⅢA 期食管鳞癌，既往慢性阻塞性肺疾病病史（FEV₁ 2.84L，预计值 88.5%），吸烟史 84 包年，每日饮酒约 400mL 日本清酒。术前予顺铂 + 5 - 氟尿嘧啶新辅助化疗，后行机器人辅助食管次全切除 + 颈段食管胃吻合术 + 空肠造瘘术，术中为便于食管游离结扎双侧支气管动脉。
术后第 1 天：支气管镜检查未发现气道黏膜异常；
术后第 2 天：突发肺炎、脓毒性休克，予有创机械通气及胸管引流（CT 提示气胸、皮下气肿）；
术后第 5 天：支气管镜确诊广泛气道坏死，病变累及气管至双侧主支气管，黏膜呈发白、局灶发黑改变；
术后第 24 天：气道内大量坚硬结痂堆积，气管、隆突及双侧主支气管狭窄，存在窒息风险；
术后第 31 天：转入介入呼吸科，在全身麻醉下经硬质支气管镜置入硅胶 Y 型气道支架，覆盖气管 - 隆突 - 双侧主支气管；
术后第 36 天：支架腔内仍有黄色分泌物，予乙酰半胱氨酸 + 溴己新 + 丙卡特罗雾化治疗；
术后第 52 天：气道分泌物显著减少，气道通畅性恢复；
术后第 63 天：患者病情稳定出院；
术后 7 个月：因支架影响痰液引流择期取出，气道无坏死复发；最终患者于术后 12 个月因肿瘤局部复发进展死亡，无气道相关并发症。
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核心机制：气道坏死为何发生？
食管切除术后气道坏死的本质是缺血性损伤，其发生是多因素协同作用的结果，该病例的核心诱因可归纳为两点：
（一）直接诱因：支气管动脉结扎导致血供中断
气管支气管树的血供主要依赖支气管动脉，其次为甲状腺下动脉、锁骨下动脉的侧支循环。食管切除术中，尤其是机器人辅助或经胸入路手术，为充分游离食管常需结扎支气管动脉 —— 双侧结扎会导致气道血供锐减，黏膜及黏膜下组织缺血缺氧，最终引发坏死。
（二）间接诱因：脓毒性休克加重低灌注
术后脓毒性休克导致全身循环衰竭，进一步加剧气道组织低灌注，使缺血损伤雪上加霜。此外，虽该患者无术前放疗史，但文献表明，术前放化疗会损伤微血管完整性，降低组织修复能力，是气道坏死的重要危险因素。
（三）分型与分级
根据发病机制，气道坏死分为原发性（缺血主导）和继发性（感染扩散，如吻合口漏、纵隔脓肿），本例无吻合口漏及纵隔脓肿证据，属于原发性气道坏死。按 Sakai 分级标准，本例为2 级（坏死累及肌层，无瘘或穿孔），该分级与支气管动脉保留率密切相关，2 级以上病例常需侵入性治疗。
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治疗策略：气道支架为何能成功？
气道支架置入在缺血性气道坏死中的应用存在争议 —— 传统观点认为支架径向压力可能加重缺血，但本例通过精准决策实现了救治成功，核心在于以下关键点：
（一）置入时机：选择 “修复窗口期”
未在坏死急性期（术后 5~21 天）置入支架，而是在术后 31 天、气道黏膜开始再生修复时干预，此时组织血供部分恢复，支架对缺血的影响降至最低。
（二）支架选择：硅胶 Y 型支架的优势
选用硅胶 Y 型支架而非金属支架，核心原因是：① 径向压力低，避免压迫本就血供不足的气道壁；② 覆盖范围广，可同时支撑气管、隆突及双侧主支气管，解决多部位狭窄；③ 生物相容性好，减少肉芽组织增生风险，便于后续取出。
（三）术后管理：气道廓清是关键
支架置入后予雾化祛痰（乙酰半胱氨酸溶解结痂、溴己新促进黏液排出），定期支气管镜清理分泌物，避免支架内堵塞，为气道修复创造条件。
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临床启示：从个案到普遍规律
本例的成功救治为食管切除术后气道坏死的临床处理提供了重要借鉴，核心启示包括：
（一）预防优先：降低坏死发生风险
手术层面：尽可能保留至少一侧支气管动脉，尤其是左侧支气管动脉（血供范围更广）；复杂手术前可通过三维 CT 血管造影评估支气管动脉走行；
围术期管理：严格控制脓毒性休克等导致低灌注的并发症，维持气道组织灌注；避免气管插管气囊压力过高（推荐 20~30cmH₂O），减少黏膜损伤。
（二）早期诊断：支气管镜的核心价值
术后应常规行支气管镜监测，尤其是术中结扎支气管动脉的患者：① 术后 1~3 天筛查早期黏膜缺血（红斑、暗紫色改变）；② 出现呼吸功能恶化时，及时排除气道坏死，避免延误治疗。
（三）治疗决策：个体化选择干预方式
轻度坏死（1 级）：保守治疗为主，包括气道廓清、抗感染、营养支持；
中重度坏死（2~3 级）：若存在气道阻塞风险，优先选择硅胶支架置入，避免金属支架；若合并瘘或穿孔，需联合手术修复；
支架取出：待气道黏膜完全修复（通常 6 个月左右），且无狭窄复发风险时择期取出，避免长期留置导致的痰液引流障碍。
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结语
食管切除术后广泛气道坏死虽罕见，但一旦发生死亡率高。本例通过 “早期监测 - 精准时机 - 合适支架 - 规范护理” 的综合策略实现成功救治，核心在于抓住了 “缺血修复” 与 “气道通畅” 的平衡。临床实践中，需重视预防措施的落实，强化多学科协作（胸外科、呼吸介入科、重症医学科），为此类高危患者提供个体化诊疗方案，进一步改善预后。
参考文献（节选自原文）
[1] Sakai M, Saeki H, Sohda M, et al. Primary tracheobronchial necrosis after esophagectomy: A nationwide multicenter retrospective study in Japan. Ann. Gastroenterol. Surg. 2022, 7, 236–246.[2] Fujisawa K, Ohkura Y, Ueno M, et al. Clinical Outcomes of Preserving Bronchial Arteries During Radical Esophagectomy: A Propensity-Score Matched Analysis. Ann. Surg. Oncol. 2024, 31, 827–837.[3] Bashour SI, Lazarus DR. Airway stents in interventional pulmonology. J. Respir. 2024, 4, 62–78.