咯血用垂体后叶素后出现低钾低钠、血压升高，该如何处理？
大咯血是呼吸系统急症和危重症之一。常见原因包括支气管扩张、肺结核、肺曲霉菌病和肺癌等；目前临床上对咯血原因的诊断技术有限，且药物治疗不当，导致大咯血的病死率高，可达 6.5%。垂体后叶素被认为内科治疗咯血的「止血钳」，掌握其用法及不良反应尤为重要。
垂体后叶素是从猪、牛等动物的脑垂体后叶中提取的水溶性成分，由催产素和血管加压素（抗利尿激素）组成。垂体后叶素通过收缩内脏小动脉降低外周血流速，有利于血栓形成达到止血目的。同时能够加速肺毛细血管和小动脉血管的收缩，降低静脉压，并缩短其血管表面血凝时间以减少肺出血量 [1]。可用 5 ~ 10 U 用生理盐水或 5% 葡萄糖注射 20 ~ 40 mL 稀释后缓慢静脉注射（10 ~ 15 分钟），必要时 6 h 后重复注射。每次最大剂量不能超过 20 U。在给予负荷剂量后，可以 10 ~ 20 U 加入 5% 葡萄糖溶液 500 mL 中以 0.1 ~ 0.2 U/min 静脉滴注维持；静脉泵方案（仅供参考）：18 U 加入 27 mL 5% 葡萄糖或生理盐水以 0.5 ~ 1 mL/h 起泵入，根据症状调整速度，每日不超过 30 U。直至咯血停止后 1 ~ 2 d 停用。垂体后叶素可强烈收缩平滑肌，尤其对血管及子宫作用更强，故高血压、冠心病、心力衰竭及妊娠患者慎用或禁用。
垂体后叶素中用于止血的有效成分为抗利尿激素 (AVP)，它有三种已知的受体在细胞膜上结合 AVP：V1a，V1b 和 V2。AVP 因作用于血管平滑肌及血小板的 V1a 受体上而起到止血作用。V2 在血管内皮细胞以及肾远端小管和收集管的细胞中表达, 该受体通过 Gs 和腺苷酸环化酶激活环状单磷酸腺苷和蛋白激酶 A，增加水的通透性，促进了水的重吸收，最终导致稀释性低钠血症。减量或停用垂体后叶素。限制水的摄入，可输注高渗盐水，必要时应用袢利尿剂（如呋塞米）减少体内液体潴留。需补钠量（mmol）= 0.6（女性 0.5）× 体重（kg）×「血清钠正常值（mmol/L）－ 测量值（mmol/L）」，注意：1 g 钠盐相等于 17 mmol/L 钠离子。当慢性低钠血症被过快纠正, 有机渗透物的再摄取比低钠血症适应期有机渗透物的丢失慢得多, 细胞内、外水快速转移到血管引起少突胶质细胞脱水和髓鞘退化, 导致脑桥和脑桥外结构中的少突胶质细胞凋亡, 出现髓鞘脱失、溶解，发生渗透性脱髓鞘综合征 [5]。故在临床诊疗过程中应重视渗透性脱髓鞘综合征的预防, 尤其是大咯血慢性低钠血症的患者在纠正低钠的过程中需谨慎，补钠的速度应缓慢，24 h 血钠升高水平不超过 10 mmol/L[6]。当患者有血钠水平 ≤ 120 mmol/L 和 (或) 低钠血症持续时间 > 48 h、低钾血症、饮酒、营养不良、肝病晚期等高危因素时，24 h 血钠升高水平推荐 4 ~ 6 mmol/L、24 h 不超过 8 mmol/L，每 4 ~ 6 小时复查血钠水平 [7]。
静脉注射垂体后叶素会对冠状动脉及外周动脉进行收缩，从而促进患者发生高血压、心绞痛、头痛、头晕等不良反应。同时垂体后叶素还会使胃肠道平滑肌兴奋，极易促进腹痛、恶心等胃肠道反应的发生。处理方案：减量或停用垂体后叶素。可考虑联合止血方案：酚妥拉明属于一种 α 受体阻断剂，作用于 α1、α2 受体，能够对去甲肾上腺素、肾上腺素进行拮抗，降低周围血管阻力、增加组织血流量，改善内脏血流灌注、微循环，还能够对肺血管进行扩张，促进肺动脉压降低，从发挥止血作用 [8]。用法：10 ~ 20 mg 加于 5% 葡萄糖液 500 mL 中缓慢静脉滴注；或 10 mg 酚妥拉明加入 45 mL 5% 葡萄糖液中以 0.2 ~ 2 mg/min 微量泵入，根据血压调节泵速。酚妥拉明对平滑肌、周围血管进行扩张，对垂体后叶素对血管的收缩作用进行拮抗, 二者合用能够将协同作用发挥出来, 从而以较快的速度止血, 进一步改善治疗效果，并减少患者高血压、心绞痛、胃肠道反应等副作用的发生 [9]。另外，有研究 [4]表明，单用垂体后叶素及联合应用酚妥拉明治疗后不良反应发生率的对比发现，联合用药后低钠血症发生率较单用组低, 且其他相关不良反应发生率明显降低。除酚妥拉明，硝酸甘油等硝酸酯类药物和垂体后叶素联合应用也可以减少垂体后叶素的副作用，作用机制类似。因此临床上在使用垂体后叶素治疗咯血的同时，要注意以上不良反应对患者造成的影响，合理应用才能更好的提高咯血的治疗效果。作者：蚌埠医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科 副主任医师 李子广