基于多学科整合与智慧化管理的糖尿病逆转：江苏省省级机关医院的实践与探索

医学界

2025-12-09 18:37发布于上海医学界官方账号

问AI · 糖尿病逆转的黄金窗口期有何科学依据？

从“被动控糖”到“主动逆转”，一场糖尿病诊疗的理念与实践革命，正在江苏省省级机关医院发生。

引文

随着我国糖尿病患病率持续攀升，传统的疾病管理模式已难以应对巨大的公共卫生挑战。在这一背景下，“糖尿病逆转”作为一种全新的治疗理念，正逐渐从学术探讨走向临床实践。江苏省省级机关医院率先成立国内首家省级糖尿病逆转中心，融合多学科团队、循证医学和智慧化管理，为2型糖尿病的缓解提供了切实可行的路径。基于此，医学界特别邀请江苏省省级机关医院内分泌科唐伟教授，从政策依据、科学机制、服务模式及技术赋能等多维度，深入解读这一创新实践。

政策与科学双轮驱动：逆转中心的成立基础

唐伟教授强调，糖尿病逆转中心的设立建立在对国家慢性病防控战略的积极响应与系统落实之上。政策层面，中心深刻贯彻《“健康中国2030”规划纲要》中所提出的“降低重大慢性病过早死亡率”这一核心目标，同时紧密结合《2018-2025年江苏省慢性病防治中长期规划》关于“构建省级糖尿病防治中心”的具体部署，致力于实现从以治疗为中心向以健康为中心的服务模式转型。随着2024年国家卫健委“体重管理年”专项行动的启动，该院进一步将肥胖视为多重代谢性疾病的关键病理枢纽，率先成立省级糖尿病逆转中心，旨在通过科学体重管理和多维度干预，显著降低心肝肾代谢综合征及并发症发生风险，从而真正推动糖尿病管理从传统的“被动控糖”迈向“主动健康”的新阶段。

在科学依据方面，中心依托江苏省卫健委重点资助的临床研究项目——“多维度代谢干预逆转2型糖尿病的临床路径研究”，系统探索包括胰岛功能修复、胰岛素抵抗逆转和代谢稳态重建在内的综合治疗路径。该研究通过短期胰岛素强化治疗快速解除高糖毒性，后续衔接胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物序贯治疗，并联合个性化医学营养与运动处方，以实现患者在停药后仍能维持血糖长期稳定。并已成功在中国临床研究平台完成注册还联合六家分中心共同推进，初步数据显示，对于病程在5年以内的早期2型糖尿病患者，逆转缓解率已超过52%，充分验证了综合干预路径的有效性与推广价值。

逆转机制与核心技术：从理论到实践的跨越

糖尿病逆转的本质是在病理生理层面实现代谢稳态的系统性重建。近年来的研究突破表明，早期2型糖尿病患者的胰岛β细胞并非永久性衰竭，而是由于持续的高糖与高脂环境进入了一种“去分化”的休眠状态。这一发现为逆转糖尿病的可能性提供了关键的理论依据。通过积极解除高糖毒性和脂毒性，修复β细胞功能并逆转胰岛素抵抗，代谢功能得以逐步恢复。唐伟教授指出，江苏省省级机关医院糖尿病逆转中心将糖尿病病程在5年以内的阶段界定为“黄金窗口期”，在此阶段开展综合干预，能够有效阻断代谢记忆效应，显著提升糖尿病缓解的可能，帮助患者达到停药后血糖长期稳定的治疗目标。

在核心技术路径方面，该中心构建了一套多维度、结构化的代谢干预体系。在药物治疗层面，针对新诊断或早期患者，首先采用短期胰岛素泵强化治疗，将血糖严格控制在6.0–10.0 mmol/L的范围内，迅速解除高葡萄糖毒性。之后依据患者状况序贯应用胰高GLP-1RA等药物，平稳过渡到减药及停药阶段，争取实现无药缓解。

在生活方式干预方面，医学营养治疗（MNT）扮演了核心角色，包括个体化设计的限能量饮食（每日1500–1800千卡）、低碳水化合物比例（＜40%）及高膳食纤维摄入（≥30克/天），旨在有效减轻体重和肝脏脂肪堆积。运动干预方面，则根据患者体能及安全性评估，制定每日6000–10000步的中高强度有氧运动，并结合每周2–3次的抗阻训练，从而提升骨骼肌对葡萄糖的摄取效率、全面改善胰岛素敏感性。此外，该中心高度重视多重代谢危险因素的综合管控，确立血压＜130/80 mmHg（优先选用ACEI/ARB类药物）及 LDL-C＜2.6 mmol/L（若合并动脉粥样硬化性心血管疾病则目标值更为严格，低于1.8 mmol/L）为控制目标，全面降低心肾并发症风险。

为科学评定逆转疗效，中心严格执行国内外共识推荐的逆转标准：患者在停用所有降糖药物至少3个月后，糖化血红蛋白（HbA_1c）需低于6.5%；如因检测条件受限，则替代以空腹血糖＜7.0 mmol/L或动态血糖估算的糖化血红蛋白＜6.5%。截至2025年8月，该中心已累计成功实现50余例糖尿病逆转，其中病程在5年内的患者缓解率超过52%，最长缓解维持期已达26个月，切实印证了以体重管理和代谢综合干预为核心的治疗路径的有效性。

整合医疗与智慧化赋能：构建全域防治网络

在服务架构设计上，糖尿病逆转中心以多学科协作（MDT）为基石，形成了以患者为中心的闭环管理生态系统。在中国首届“国之名医”邹大进教授的领衔之下，团队汇聚了内分泌科医师、糖尿病专科护师、临床营养师、运动康复师、临床药师及中医师等多领域专业人才。中医师可依据辨证施治原则提供针灸、埋线等辅助治疗手段，临床药师则专注于药物合理应用与不良反应监测，在必要时还可启动肠道菌群移植、代谢手术咨询等高级干预方式。唐伟教授强调，这一整合医疗模式的核心价值，在于将传统认知中“不可逆”的慢性病，转化为可通过多专业协同实现“可缓解”状态的健康问题，真正推动患者从疾病管理迈向健康重建。

为将优质医疗服务有效下沉至基层，中心创新性构建了“5+1”社区糖尿病防治模式。该模式直面基层管理中普遍存在的“服务碎片化、专业能力不足、随访连续性差”三大痛点，通过五项标准化服务——涵盖高危人群筛查、医护能力提升、基层专科孵化、三甲专家+市级骨干+社区全科医生的“帮扶搭档，以及依托社区糖尿病健康小屋开展的季度结构化随访——与一个智慧化健康信息平台相结合，实现了电子健康档案动态管理、AI并发症风险预警及诊疗路径优化的一体化闭环。迄今，这一模式已在江苏、宁夏、山西等省的60余个社区单位推广，累计管理超13000名患者，卫生经济学评价显示基层人均年医疗开支降低，因急性并发症住院率也显著下降。

在数字化转型方面，中心充分利用人工智能技术，研发了贯穿医院、社区、家庭三级的全病程智慧管理系统。该系统通过多模态数据整合构建患者精准画像，集成指南推荐与机器学习算法，支持临床决策的实时优化。

在医院端，专科医生制定初始治疗方案，AI引擎自动标记高风险患者；

在社区端，平台智能推送随访任务及调整建议，助力基层医生实施精准管理；

在家庭端，患者通过移动应用上传血糖及生活方式数据，异常值时自动触发远程预警，形成连续动态的管理循环。

系统设立包括血糖达标、并发症筛查、患者满意度等六维质控指标，对未达标项目进行智能追踪与干预，如连续两次未完成并发症筛查即自动冻结账户并上报质控中心，确保管理质量。这一智慧管理模式已荣获多项省部级奖项，并牵头绘制了全国首张省级糖尿病达标管理地图，为区域性糖尿病同质化防控提供了标杆范例。

结语

江苏省省级机关医院糖尿病逆转中心的实践表明，糖尿病逆转是一项科学可行、系统集成的医疗创新。其成功关键在于政策引领与临床科研紧密结合、多学科整合医疗模式的有效运行，以及智慧化全程管理的全面赋能。该中心通过构建“医院-社区-家庭”三级防治网络，不仅实现了糖尿病从传统治疗向主动健康管理的转变，也为我国慢性病防控提供了可推广的实践范式，具有重要的临床和公共卫生价值。

专家简介

唐伟

江苏省省级机关医院内分泌主任医师，教授
现任江苏省省级机关医院内分泌科及糖尿病逆转中心主任，医学博士，博士生导师。擅长难治性糖尿病、糖尿病缓解治疗、糖尿病数字化管理，以及内分泌疑难危重症诊治。
现为国家基本公共卫生服务项目专家、江苏省科技资讯专家库评审专家、江苏省医疗保险稽核专家，江苏省“科教强卫”、“333 工程”、“六大人才高峰”培养对象，获评国家卫健委“改善医疗服务先进典型个人”,“江苏医师奖”和“江苏省百名医德之星”。
主持国家及省部级课题10项，在Diabetes、Thyroid及中华医学系列等期刊发表论文100余篇，主持编写专家共识2篇、专著3部，获国家发明专利授权6件、软著5项，获中国社区卫生协会科学技术进步、江苏省医学科技奖、省新技术引进奖、市科技进步奖等6项。
学术兼职：中华医学会糖尿病分会胰岛细胞学组委员，中国老年学和老年医学学会糖尿病分会委员，江苏省医学会糖尿病学分会副主任委员/基层学组组长，江苏省基层卫生协会内分泌专委会主任委员，江苏省预防医学会糖尿病专委会主任委员，《中国临床研究杂志》内分泌编委会副主任委员/秘书长。

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。