时隔六年，慢性乙型肝炎临床治愈共识更新，让“根治”从理想走进现实!

我曾在门诊遇到一位45岁的慢性乙型肝炎患者张先生，他服用恩替卡韦已经5年，乙肝病毒（HBV）DNA一直低于检测下限，但乙肝表面抗原（HBsAg）始终在800 IU/mL左右徘徊。他问我：“医生，我有没有可能停药？能不能彻底治好？”那时我只能告诉他，需要长期服药控制。

而近期，随着《中国慢性乙型肝炎功能性（临床）治愈临床实践专家共识》（2025版）的发布，我终于可以给张先生这样的患者一个更加积极、更有希望的答案。

慢性乙型肝炎是我国重大的公共卫生问题。长期以来，临床医生和患者都在追求一个理想治疗终点——临床治愈（又称功能性治愈）。

简单来说，就是停止治疗后，HBsAg持续阴转，HBV DNA检测不到，同时肝功能恢复正常，肝脏组织学改善，最终显著降低肝硬化和肝细胞癌（HCC）的发生风险。

2019年，我国发布了首个《慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识》。六年来，随着中国慢性乙型肝炎临床治愈（珠峰）工程项目等多项研究的进展，追求并实现功能性治愈在部分患者中已成为现实。

2025年10月发布的新版共识，是对2019版的重大更新，它系统阐述了基于患者特征的人群分层与阶梯式治疗策略，更加注重临床实操性，为不同阶段的患者提供了更清晰、更具体的治疗路径。

本次更新的最大亮点，在于首次提出了基于“三优”的患者分层管理策略，将慢性乙型肝炎患者划分为“优选群体”、“优势群体”和“积极管理群体”[共识称之为“优培群体”]。

图1 乙肝患者三优分层线路图

优选群体指的是基线HBsAg水平<500 IU/mL的患者。研究表明，这类患者在接受基于聚乙二醇干扰素α（PEG-IFN-α）的治疗方案48周后，HBsAg清除率可达58.44%。当基线HBsAg进一步降至<100 IU/mL时，清除率高达60.78%。这部分患者是当前临床治愈导向治疗的优先人群。

优势群体包括基线HBsAg水平在500-1500 IU/mL之间的患者，以及非活动性表面抗原携带者（IHC）、特定人群（如产后女性、儿童）。研究显示，产后女性接受PEG-IFN-α治疗48周后，HBsAg清除率可达51.06%；3至7岁的患儿在接受PEG-IFN-α联合核苷类似物（NAs）治疗后，HBsAg清除率高达64.3%。

积极管理群体（优培群体）则泛指基线HBsAg水平>1500 IU/mL的患者。虽然他们目前的治愈机会相对较低，但治疗的核心目标明确：通过持续、有效的NAs抗病毒治疗，强力抑制病毒，逐步降低HBsAg水平，积极创造条件，争取将其转化为“优势”或“优选”群体。

2019版共识虽提及优势人群，但未进行如此细致、系统的分层。2025版的“三优”分层策略，让我们在患者管理上有了更清晰的路线图。

在治疗策略上，2025版共识提供了更明确的指导，一个重要的观念转变是更倾向于联合而非序贯。

明确推荐的联合策略：共识明确推荐在正在服用的NAs基础上，联合（加用）PEG-IFN-α的策略。

不推荐的序贯策略：即不推荐先停用NAs，后换用PEG-IFN-α。

这一更新的依据在于安全性与复发率：序贯策略的病毒学复发率（79.6%）和临床复发率（13.6%）均显著高于联合策略（分别为7.1%和1%）。对于需要追求临床治愈的患者而言，维持病毒学抑制的稳定性至关重要。

表1 基于治疗应答的疗程调整策略（RGT原则）

与2019版相比，新版不再固定48周疗程，而是根据早期病毒学应答灵活调整，有助于提高治疗效率，避免无效治疗。

治疗监测方面，新版共识强调了几个关键时间点和指标。

应在基线、12周、24周及48周动态监测HBsAg及丙氨酸转氨酶（ALT）水平。治疗第24周HBsAg下降≥1 log₁₀ IU/mL及ALT水平升高，提示48周HBsAg清除率高。

研究证实，对于NAs经治的乙肝e抗原（HBeAg）阴性患者，若治疗24周时HBsAg降至500 IU/mL以下，其48周HBsAg清除率可达36.7%；反之，若仍高于500 IU/mL，继续治疗的清除率仅为1.3%。

ALT升高在过去常被视为不良事件，但新共识指出，治疗中出现的ALT升高可能预示免疫激活，与后续HBsAg清除密切相关。这一观点更新，让我们对治疗中的ALT波动有了新的、更积极的认识。

实现HBsAg清除只是第一步，如何维持住成果同样重要。

基于PEG-IFN-α的巩固：对于获得HBsAg清除但未产生保护性抗体（抗-HBs）的患者，建议PEG-IFN-α巩固治疗12-24周。研究表明，血清抗-HBs>100 mIU/mL与低复发风险密切相关。

乙肝疫苗接种：共识指出，目前是否接种乙肝疫苗以促进抗-HBs产生的证据尚不充分，需要进一步的研究。

基于NAs的巩固：对于代偿期肝硬化患者，即使获得HBsAg清除，也需谨慎停止NAs治疗。欧洲肝病学会2025版指南建议，此类患者停药须在确认HBsAg清除后，并满足HBsAg血清学转换或至少12个月的巩固治疗。

临床治愈后，绝大多数患者能长期维持治愈状态。但由于肝内可能仍残留微量的共价闭合环状DNA（cccDNA），仍需重视长期管理。

复发管理：治愈后复发可表现为HBsAg复阳（伴或不伴HBV DNA阳性）。研究表明，基于PEG-IFN-α治疗停药后96周的HBsAg复阳率为19.55%-24.83%。

共识推荐：单纯HBsAg复阳无需处理；如出现病毒学复发（HBV DNA阳性），建议重新启动抗病毒治疗，可优先再次选用PEG-IFN-α，其再次治疗的HBsAg清除率可达86.7%以上。

肝癌及肝脏相关结局的监测：即使获得临床治愈，患者仍面临HCC风险，年发生率为0.3%-1.5%。

高危因素：治愈时年龄>50岁、有肝硬化基础、合并糖尿病、HCC家族史及饮酒等。

共识强烈推荐：治愈后仍需定期随访，每6个月监测甲胎蛋白、乙肝病毒学指标及影像学检查。

对于未获得临床治愈的患者，共识也指明了方向。

NAs维持治疗：对于治疗后HBsAg处于低水平但未清除者，可停用PEG-IFN-α，继续NAs维持治疗，等待时机再次追求治愈。

再次治疗时机：共识引入了“间歇治疗策略”，即NAs持续治疗为基础，PEG-IFN-α以“治疗-间歇-再治疗”方式进行，以恢复宿主免疫功能。研究显示，间歇后再治疗仍可获得可观的HBsAg清除率。

停用NAs治疗：低HBsAg水平与停用NAs后实现HBsAg清除相关，但存在肝炎发作风险，必须基于个体全面评估，谨慎决策。

回到张先生的案例。根据2025版共识，他属于“优势群体”（HBsAg 800 IU/mL）。我为他制定了在恩替卡韦基础上联合（加用）聚乙二醇干扰素α的治疗方案。

我告诉他：“根据最新的专家共识，我们现在有非常清晰的治疗路径。我们会密切监测，如果24周时你的表面抗原能降到200以下，那么治愈的希望非常大。”

他眼中闪过了我许久未见的希望之光。临床治愈，正从一个少数幸运儿的奇迹，转变为通过科学分层和精准治疗可实现的现实目标。