认知障碍是慢性肾脏病（CKD）患者的常见并发症，具有高发、难控、难治、影响大、预后差的特点。
一、CKD相关认知障碍的诊断
临床特点
CKD相关认知障碍会累及多个认知领域，并且在CKD的早期阶段就可能显现。对于未接受透析治疗的CKD 3期患者而言，其定向力、注意力、逻辑推理能力、语言功能、执行能力、记忆力以及整体认知功能均会出现不同程度的下降，不过感知觉和视空间功能相对保持正常。
在透析患者群体中，认知障碍的发生更为普遍，同样涉及多个认知领域的损伤。与普通人群相比，维持性血液透析患者的定向力、注意力和执行能力等认知领域会出现损伤；而与腹膜透析患者相比较，血液透析患者的执行能力受损情况更为突出。
CKD相关认知障碍的评估
推荐意见
1.病史采集应全面，尤其对高龄、有相关主诉的CKD患者应重点关注认知障碍累及的认知域、与CKD的关系、家族史以及危险因素（专家意见，2级推荐）。
2.对患者进行详细的一般体格检查与神经系统专科检查（专家意见，2级推荐）。
3.对CKD相关认知障碍患者进行全面认知功能评估，包括执行力、注意力、定向力、记忆力、语言功能、视空间功能、逻辑推理、日常生活能力及精神行为等（专家意见，2级推荐）。
4.对于血液透析患者认知功能评估的最佳评估时间推荐在非透析日进行（C级证据，2级推荐）。
神经心理学检查是目前重要的诊断认知障碍的方法之一，对发现患者认知损害较为灵敏，所以应当对可疑患者开展此项检查。目前，还没有专门针对CKD人群设计的认知损伤评估系统，现阶段仍沿用针对一般人群的评估方法。
总体认知障碍筛查量表
简易精神状态量表（MMSE）是CKD患者认知功能评估应用最广泛的量表，评分在27~30分属于认知功能正常，小于27分则为认知功能障碍（21至26分，属于轻度；10至20分，属于中度；0至9分，属于重度）。MMSE诊断痴呆的灵敏度和特异度较高，但对于轻度认知障碍（MCI）识别不够敏感。
修订的简易精神状态量表（3MS）相较于MMSE，其敏感性更高，同样也是痴呆筛查工作中常用的主要量表之一。
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）在筛查MCI时具有较高的准确性。对于CKD患者，包括正在接受血液透析治疗的患者，MoCA在识别其认知障碍方面，展现出了良好的灵敏度和特异度。但是，MoCA对于文盲群体或受教育程度较低的老年人，适用性相对较差。MoCA量表的总分为30分，大于等于26分，表示认知功能正常；18至26分属于轻度认知功能障碍；10至17分，属于中度认知功能障碍；低于10分，属于重度认知功能障碍。
单认知领域神经心理评估量表
注意力和执行力评估包括连线测验、数字符号转换测验、数字广度测验等。记忆力评估包括听觉词语学习测验、韦氏记忆量表、逻辑记忆测验等。视空间功能的评估量表包括画钟测试、Rey-Osterrieth复杂图形测验等。语言功能评估有波士顿命名测验和词语流畅性测验等。
当总体认知功能评估或者单认知领域的评估结果显示存在认知损害时，就需要进一步对生活能力和精神行为状态展开评估，包括日常生活能力评分（ADL）、功能性活动问卷（FAQ）、临床痴呆评定量表（CDR），以及神经精神调查表-问卷版检查、Hamilton抑郁量表、Hamilton焦虑量表等。
推荐意见
5.神经影像学检查有助于揭示CKD患者认知损伤的潜在因素，首选磁共振成像（MRI）检查，评估内容包括脑萎缩、脑白质高信号、脑梗死、脑微出血等方面（专家意见，2级推荐）。
6.功能影像学检查（单光子发射计算机断层扫描检测/分子影像学检查）不作为CKD患者认知障碍的常规诊断方法，对临床怀疑合并AD患者可选用淀粉样蛋白分子影像学检查进行鉴别（专家意见，2级推荐）。
脑萎缩：MRI表现为脑沟变宽、脑回变窄、大脑灰质厚度变薄、白质体积减少以及蛛网膜下腔空间增大。
脑白质高信号：MRI检查的T2加权序列和T2液体抑制反转恢复序列中，均能观察到直径不小于5mm的高信号区域。
脑梗死：MRI评估所采用的序列包括弥散加权成像（DWI）、T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）以及T2液体抑制反转恢复序列。脑梗死的数量、体积大小以及发生位置，均会对患者的认知功能产生影响。
脑微出血：MRI表现为T2*梯度回波序列或磁敏感加权成像上出现的圆形或卵圆形小灶信号缺失区域（通常直径2～5mm）。微出血的数量以及发生部位，与认知障碍之间存在关联性。
推荐意见
7.血液和尿液检查有助于揭示CKD患者潜在认知损伤的危险因素，发现伴随疾病或并发症（专家意见，2级推荐）。
8.脑脊液检查有助于鉴别CKD患者相关认知障碍的病因（专家意见，2级推荐）。
9.基因检测可辅助有认知障碍家族史的CKD相关认知障碍患者的病因诊断（证据A，Ⅰ级推荐）。
血液检查包括血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、红细胞沉降率、免疫功能、梅毒血清学检测、艾滋病相关检测等。
尿液检查包括激素代谢产物、尿磷、尿钙、尿糖、尿液酸碱度、药物或毒物检测、重金属浓度检测等。
脑脊液检查包括细胞计数、蛋白质、葡萄糖、蛋白电泳分析、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤抗体等。
诊断流程
建议针对CKD人群开展标准化的认知功能筛查（可采用MMSE或MoCA量表）与评估工作，同时进行详细的病史采集以及全面的体格检查。在收集病史与实施体检的过程中，要特别留意CKD患者关于认知方面的主诉，以便及时识别出存在认知障碍高风险的人群。
推荐为每位接受评估的CKD患者建立专属的认知档案，如此可实现长期的跟踪随访。对于被判定为高风险的人群，首先应开展简短的神经心理学评估；若该评估结果提示患者可能存在严重的认知障碍，那么就需要进一步邀请神经内科医师进行会诊，会诊内容包括全面的神经心理学评估、实验室检查以及影像学检查，从而最终明确诊断。
在诊断环节，要着重确定或排除血管性认知障碍、阿尔茨海默病（AD）等常见的认知障碍类型。除此之外，还需将CKD患者的认知障碍与其他由可逆性因素引发的认知障碍进行鉴别，这些可逆性因素涵盖营养代谢障碍、甲状腺功能减退、药物不良反应、电解质紊乱、睡眠障碍以及抑郁症等。对于由可逆性因素导致的认知损伤，应及时采取相应的处理措施，待患者病情好转后，再次对其认知功能进行评估。
二、CKD相关认知障碍的防治
认知障碍一般危险因素防治
推荐意见
10.提倡戒烟，改善和延缓CKD患者认知功能坏转（专家意见，2级推荐）。
11.类似地中海饮食的高植物蛋白饮食，以及高膳食纤维，可能对CKD患者好的认知功能相关（证据等级B，2级推荐）。
12.推荐CKD患者通过运动改善认知功能（证据等级B，1级推荐）。
13.推荐有效的血压控制，但不推荐强化降压来改善CKD患者的认知功能（证据等级B，1级推荐）。
14.建议控制血糖以延缓认知功能下降，但血糖控制的靶目标尚不明确（证据等级B，2级推荐），使用钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂改善认知功能（证据等级C，2级推荐）。
15.建议控制高脂血症以改善CKD患者的认知功能（专家意见，2级推荐）。
当CKD患者同时出现认知障碍时，要避免使用镇静剂，也不宜联合使用过多药物。此外，患者还应培养良好的睡眠习惯，积极治疗抑郁症，并争取家庭和社会的更多支持，通过精神鼓励等方式改善自身状况。
CKD相关认知障碍的特殊危险因素防治
推荐意见
16.减轻蛋白尿可能改善未透析的轻中度CKD患者认知功能损害或延缓进展（证据等级C，2级推荐）。
17.充分透析可以改善腹膜透析患者（证据等级B，2级推荐）和血液透析患者（证据等级C，2级推荐）的认知功能。
18.透析方式的选择，腹膜透析可能改善CKD患者的认知功能（专家意见，2级推荐）。
19.纠正贫血可改善CKD患者的认知功能（证据等级B，2级推荐）。
CKD相关认知障碍的药物治疗
推荐意见
20.CKD相关认知障碍的药物治疗包括胆碱酯酶抑制剂、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂及其他药物，治疗方案应根据认知功能和肾功能损害情况综合考虑（专家意见，2级推荐）。
胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，作用机制是提升脑内乙酰胆碱的含量，改善患者的认知功能，适用于阿尔茨海默病（AD）型痴呆以及血管性痴呆的治疗。其中，多奈哌齐和卡巴拉汀在用于肾衰竭患者时，无需对剂量做出调整；不过，加兰他敏不建议在中重度肾功能受损的患者中使用。
NMDA受体拮抗剂例如美金刚，它能够阻断因谷氨酸钠浓度病理性升高所引发的神经元损伤，对改善患者的认知功能以及精神行为异常状况有积极作用，适用于中重度AD的治疗，对于血管性痴呆也有一定的疗效。当患者的肾小球滤过率低于50ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹时，需要对美金刚的剂量进行相应调整。
针对Aβ的两种单克隆抗体药物——仑卡奈单抗和多奈单抗，已先后通过中国国家药品监督管理局的审批上市。这两款药物可用于治疗脑内存在Aβ沉积的AD源性MCI和轻度AD型痴呆患者，为AD的治疗提供了全新的选择。
认知数字疗法与CKD相关认知障碍的康复训练
推荐意见
21.推荐CKD患者进行认知训练，以预防整体认知功能和关键认知域功能下降（C级证据，2级推荐）。
数字化认知训练也被称作认知数字疗法。此疗法会先对患者进行全面的脑功能评估，明确疾病诊断并了解患者特征，在此基础上为患者量身定制个性化的数字化干预方案，而且能依据干预训练所取得的效果进行实时调整。
针对CKD群体，临床医生需为其定制认知障碍预防方案，重点强化运动锻炼与认知功能训练，尤其要围绕执行力、记忆力、语言能力、抽象思维及计算力等核心认知领域开展专项训练，从而有效降低该人群认知障碍的发病风险。
参考文献
中国人体健康科技促进会血液净化专业委员会.慢性肾脏病与认知障碍专家共识（2025年版）[J].中华肾脏病杂志,2025,41(9):718-730.DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20241114-01126.
编辑 | 焦焦
排版 | 焦焦
审核 | 三顺